Как оценивается боль и когда следует обратиться к врачу?

Резюме: Локализация, продолжительность, интенсивность боли и сопутствующие находки являются ключевыми показателями для определения времени обращения за медицинской помощью. Внезапная, очень сильная боль при наличии боли в груди, одышки, изменений в сознании, потери силы или серьезной травмы требует экстренной оценки. При других видах боли следует следить за её влиянием на повседневную жизнь и изменениями с течением времени.

Боль, диагноз и время обращения к врачу должны оцениваться вместе как личный опыт здоровья. Одного вопроса «Насколько сильная боль?» недостаточно; место начала боли, её распространение, длительность, изменение при движении и сопутствующие симптомы определяют ход диагностического процесса. Боль, продолжающаяся более трёх месяцев, или повторяющаяся боль может оцениваться как хроническая боль (PMID 36400536 — Chronic Pain: Prevalence and Management, 2022).

Боли в спине, шее и позвоночнике или боли в суставах иногда облегчаются отдыхом и снижением нагрузки в повседневной деятельности; иногда они указывают на поражение нерва, травму или другое заболевание. Ключевой фактор — это не то, сколько боли можно терпеть, а как боль влияет на функцию и какие находки её сопровождают. Такое различие делает границу между экстренным обращением и запланированным медицинским обследованием более ясной.

Что такое боль и как она возникает в организме?

Боль — это сенсорный и эмоциональный опыт, связанный с фактическим или потенциальным повреждением ткани. Сигналы об опасности из ткани передаются через нервные пути в спинной мозг и мозг; мозг обрабатывает эту информацию вместе с предыдущим опытом человека, его эмоциональным состоянием и условиями окружающей среды. По этой причине похожий раздражитель может не вызвать одинаковую интенсивность боли у каждого человека.

Ощущение боли объясняется четырьмя основными стадиями:

• Трансдукция: Раздражители, такие как тепло, давление или повреждение ткани, преобразуются в электрические сигналы на окончаниях нервов, воспринимающих боль.
• Передача: Сигнал передаётся через периферические нервы в спинной мозг, затем в мозг.
• Модуляция: Механизмы в спинном мозге и мозге могут усиливать, ослаблять или подавлять сигнал.
• Восприятие: Мозг интерпретирует входящий сигнал как боль и характеризует его такими свойствами, как локализация, интенсивность, жжение, колющая боль или пульсирующая боль.

Этот процесс показывает, что боль — это не просто сообщение только от повреждённой ткани. Например, при поражении нервной ткани могут возникнуть боли, похожие на жжение или удар электрическим током; в то время как боль, возникающая из мышечной, суставной или связочной ткани, может усиливаться при движении. Сон, тревога, предыдущий опыт боли и общее состояние здоровья человека также могут влиять на воспринимаемую интенсивность.

Понимание источника боли требует большего, чем вопрос «Где болит?» Качество, распространение, связь с движением и сопутствующие находки боли оцениваются вместе. Этот подход объясняет, почему специалисты по управлению болью и другие соответствующие специальности учитывают полный медицинский анамнез пациента при планировании лечения боли.

Источник: Pain assessment (2006), PMID 16320034; The pathophysiology, assessment, and management of acute pain (2023), PMID 36715521.

Как различаются острая и хроническая боль?

Острая и хроническая боль различаются путём совместного анализа их продолжительности, характера возникновения и функции в организме. Острая боль обычно начинается с травмы или болезни и уменьшается с выздоровлением. Хроническая боль обычно продолжается более 3 месяцев или сохраняется сверх ожидаемого периода заживления; различие не делается только по календарю.

Критерий оценки	Острая боль	Хроническая боль
Начало	Обычно отчётливая и недавнего начала	Может развиваться постепенно или сохраняться после острой боли
Продолжительность	Может длиться часы, дни или недели	Обычно длится более 3 месяцев
Функция	Может служить предупреждением о повреждении ткани или болезни	Может сохраняться несмотря на разрешение первоначальной причины из-за нервной системы и других факторов
Течение	Ожидается уменьшение по мере заживления	Может колебаться; может облегчаться в некоторые дни и усиливаться в другие дни
Оценка	Исследуются причина боли и сопутствующие находки	Помимо физических находок, исследуются сон, движение, эмоциональное состояние и функция в повседневной жизни

Продолжительность — это важный признак; однако это не единственный показатель. Например, недавно возникшая сильная боль в нижней части спины или шее может считаться острой, тогда как повторяющаяся боль спины или суставов в течение трёх месяцев может требовать оценки хронической боли. Только интенсивность боли не указывает на её тип: острая боль может быть лёгкой, хроническая боль в некоторые моменты может быть интенсивно сильной.

Оценка рассматривает эти особенности вместе:

• Когда и как началась боль
• Является ли она постоянной или перемежающейся
• Изменяется ли она при движении, отдыхе или сне
• Наличие связанных с нервом симптомов, таких как жжение, колющая боль, ощущение удара электрическим током или онемение
• В какой степени она влияет на повседневные движения, работу и сон
• Уменьшается ли она, увеличивается или распространяется на другие области с течением времени

Продление острой боли не обязательно означает, что боль станет постоянной. Однако боль, которая превышает ожидаемый период заживления, повторяется или значительно ограничивает функцию в повседневной жизни, должна быть оценена врачом. При оценке хронической боли физические находки пациента учитываются не менее, чем сон, избегание движения и психосоциальные факторы (PMID 29408484 — Evaluating psychosocial contributions to chronic pain outcomes, 2018).

Какие симптомы боли требуют экстренной оценки?

При внезапной сильной боли, сопровождаемой одышкой, чувством давления в груди, изменением сознания, признаками паралича, серьёзной травмой или быстро нарастающим отёком, требуется экстренное обследование. Способ начала боли и сопутствующие симптомы столь же важны, как и её локализация. При состояниях, подозрительных на угрозу жизни, следует позвонить по номеру 112, а не ждать самостоятельно.

Когда звонить в 112 или обратиться в скорую помощь

Следующие симптомы требуют незамедлительного исследования причины боли:

• Боль в груди в сочетании с одышкой, холодным потом, тошнотой, ощущением обморока или боль, иррадиирующая в челюсть, спину или руку
• Внезапная сильная головная боль, сопровождаемая нарушением речи, асимметрией лица, слабостью в руке или ноге, судорогами или изменением сознания
• Сильная боль в животе с напряжением брюшной стенки, кровавой рвотой, обмороком, заметной слабостью или непрекращающейся рвотой
• После падения, дорожно-транспортного происшествия или удара: деформация, открытая рана, неконтролируемое кровотечение или невозможность пользоваться конечностью
• Боль в спине или пояснице с новым началом потери контроля над мочеиспусканием или дефекацией, онемением в области паха или быстро нарастающей слабостью ног
• После травмы конечности: быстро нарастающий напряжённый отёк, онемение, слабость, холодность или более сильная боль, чем ожидалось

Данные признаки могут указывать на синдром компартмента, при котором повышается давление внутри мышечной ткани. Это состояние может быть хирургической неотложностью; принятие лекарств и ожидание, пока боль пройдёт, неуместно.

Находки, которые должны быть доложены врачу в тот же день

Не каждая боль требует звонка в 112. Однако оценку не следует откладывать в следующих ситуациях:

• Покраснение, тепло, отёк или ограничение движения в суставе в сочетании с температурой 38°C и выше
• Вновь возникшая и прогрессирующая боль в шее, спине, пояснице или суставе с добавлением онемения или слабости
• Боль, которая будит вас ночью, не улучшается при отдыхе или резко изменяется за короткое время
• После операции или процедуры: выделения из раны, нарастающее покраснение, внезапный отёк в области икроножной мышцы или новая одышка
• У пожилого человека боль в паху при нагрузке или усиливающаяся при движении после небольшого падения

Цель экстренного обследования — не только облегчение боли; это быстрое исключение состояний, которые могут пострадать от задержки, таких как сердечные, неврологические, инфекционные, переломные или циркуляторные расстройства. Хотя интенсивность боли может колебаться, сопутствующие изменения дыхания, сознания, мышечной силы и кровообращения определяют время вмешательства.

Как ставится диагноз боли?

Диагноз боли ставится путём совместной оценки анамнеза пациента, физикального обследования и необходимых исследований. Врач выясняет, когда началась боль, где она локализуется, как долго она длится, какова её интенсивность и связана ли она с движением. На основании данных обследования могут быть назначены анализы крови, рентгеновские снимки, УЗИ или МРТ; однако результаты визуализации сами по себе не являются диагнозом.

Боль — это личный опыт. По этой причине диагностика требует не только ответа на вопрос «где болит?», но и рассмотрения влияния боли на повседневную жизнь. Следующая информация важна при оценке:

• Началась ли боль внезапно или постепенно
• Является ли она постоянной или перемежающейся
• Ощущается ли она как жжение, колющая боль, пульсирующая боль, электрический ток или давление
• Изменяется ли она при движении, отдыхе, сне или в определённом положении
• Сопровождается ли она онемением, слабостью, отёком, лихорадкой или ограничением движения
• Предыдущие травмы, операции и существующие медицинские состояния
• Используемые лекарства и эффекты предыдущих методов лечения боли

Интенсивность боли обычно фиксируется по числовой шкале от 0 до 10; 0 означает отсутствие боли, а 10 — самую сильную боль, которую может описать человек. Это значение само по себе не устанавливает диагноз. При контрольных осмотрах помогает сравнивать течение боли и влияние применённого лечения. Необходимость многомерной оценки боли также рассматривается в исследовании Pain assessment (2006, PMID 16320034).

При физическом обследовании могут оцениваться движения в суставах, мышечная сила, рефлексы, чувствительность и кровообращение помимо поражённой области. Например, если боль в спине иррадиирует в ногу, исследуются признаки раздражения нервного корешка; если боль в суставе сопровождается отёком, ищут признаки, связанные с суставной щелью или окружающими тканями.

Выбор тестов основывается на предварительном диагнозе при обследовании:

Исследование	Вклад в оценку
Рентген	Структура костей, переломы и изменения в суставной щели
Ультразвуковое исследование	Мышцы, сухожилия и поверхностные мягкие ткани
МРТ	Диск, связки, хрящ, нерв и другие мягкие ткани
Анализы крови	Подозрение на инфекцию или воспалительный процесс
Тесты проводимости нервов	Подозрение на сдавление нерва или нарушение функции нерва

Не каждое изменение, выявленное при визуализации, может быть источником боли. Диагноз становится ясным, когда описание жалоб пациентом, данные физикального обследования и результаты тестов поддерживают одну и ту же клиническую картину. При продолжительной, необъяснимой или многофакторной боли может потребоваться оценка специалистами в области ортопедии, неврологии, физиотерапии или лечения боли с разных точек зрения.

К какому врачу обратиться при боли в спине, шее, пояснице и суставах?

При боли в спине, шее и пояснице может быть проведена оценка врачом физической медицины и реабилитации; при боли в суставе, ограничении движения или травме подходит оценка специалистом по ортопедии и травматологии. Правильное отделение определяется не столько местом начала боли, сколько историей травмы, продолжительностью, иррадиацией боли, сопутствующей слабостью и данными суставов.

Выбор исходного отделения может быть сделан следующим образом:

• Боль в спине, шее или пояснице: При боли опорно-двигательного аппарата, жалобах, изменяющихся с изменением осанки, и ограничении движения, консультация в отделении физической медицины и реабилитации уместна.
• Боль в суставе или травма: При травме, отёке, блокировании, ощущении вывиха или потере движения в колене, тазобедренном суставе, плече, локте, запястье или голеностопном суставе, оценка ортопедистом и травматологом уместна.
• Боль, иррадиирующая в руку или ногу: При боли в спине и шее, сопровождаемой онемением, парестезией или слабостью, исследуется вовлечение нервной системы; в зависимости от данных обследования может потребоваться оценка неврологом, специалистом физической медицины и реабилитации или нейрохирургом.
• Боль в нескольких суставах: При наличии утренней скованности, повторяющегося отёка или тепла в суставах, может быть рассмотрена консультация ревматолога.
• Долгосрочная или сложная боль: Боль, длящаяся более 3 месяцев, может рассматриваться в рамках хронической боли. При боли в спине, шее, пояснице или суставе, которая сохраняется несмотря на первоначальную оценку, клиники лечения боли могут участвовать в плане обезболивания вместе с соответствующими специалистами (PMID 36400536 — Chronic Pain: Prevalence and Management, 2022).

Местоположение боли в отдельности не определяет пораженный отдел. Например, боль в спине, иррадиирующая в ягодицу, может быть связана с поражением нервного корешка, боль в плече может быть связана с суставом или вовлечением нерва, исходящего из шеи. По этой причине при обращении необходимо четко описать, когда началась боль, какие движения её усиливают, куда она иррадиирует и как она влияет на повседневную деятельность.

После травмы, если есть деформация, невозможность опираться на ногу или использовать руку; новая значительная слабость или изменения в контроле мочеиспускания и дефекации требуется срочное обследование без ожидания амбулаторного приёма.

Что такое алгология и какие боли она лечит?

Алгология — это раздел медицины, который совместно оценивает причину хронической или повторяющейся боли, её влияние на повседневную жизнь и варианты лечения. Специалисты по алгологии занимаются лечением хронической боли в спине, шее, верхней части спины и головной боли; боли при раке и некоторой боли после операции. Цель заключается в разработке индивидуального плана контроля боли в зависимости от её источника.

Алгологическая оценка боли не основывается только на вопросе «где болит?». Продолжительность, распространение, интенсивность боли, её влияние на движение и сон, а также ответ на предыдущие методы лечения рассматриваются вместе. Как правило, боль, длящаяся более 3 месяцев, оценивается как хроническая боль (Chronic Pain: Prevalence and Management, 2022; PMID 36400536).

Состояния, которые можно оценить в отделении алгологии, включают:

• Боль в нижней части спины, шее и верхней части спины
• Боль, сопровождаемая жжением, покалыванием и онемением, связанные с повреждением нерва или его компрессией
• Мигрень и другие хронические головные боли
• Боль в суставах и опорно-двигательного аппарата
• Боль, связанная с раком
• Боль, продолжающаяся после операции или травмы
• Специальные состояния, требующие особой оценки, такие как сложный региональный болевой синдром

Специалисты по алгологии могут провести оценку после направления из ортопедии, неврологии, физиотерапии, нейрохирургии или другого специалиста в зависимости от результатов обследования пациента. Прямое обращение в алгологию также возможно; необходимое сотрудничество между специалистами определяется на основе результатов осмотра.

Алгологическое лечение боли может включать коррекцию лекарственной терапии, упражнения и поддержку реабилитации, пересмотр образа жизни или интервенционные методы у подходящих пациентов. Начало эффекта инъекций варьируется в зависимости от используемого метода, целевой ткани и состояния пациента; не существует единого срока, применимого ко всем 'алгологическим инъекциям'.

При любой хирургической или интервенционной процедуре результаты варьируются от человека к человеку. Решение об интервенционном лечении боли принимается после завершения осмотра и необходимых обследований.

Как планируется лечение боли?

Лечение боли планируется путём совместной оценки причины, продолжительности, интенсивности боли и её влияния на повседневную жизнь. Вместо опоры на один метод, управление движением, упражнения и физиотерапия, лекарства, психосоциальная поддержка, интервенционные процедуры или, при необходимости, хирургические варианты рассматриваются поэтапно. План корректируется в зависимости от ответа пациента и сопутствующих заболеваний.

Первая цель лечения — не только снизить показатель боли. Также отслеживаются изменения в сне, ходьбе, работе, подъёме по лестнице или самообслуживании. Оценка боли по шкале от 0 до 10 обеспечивает общий язык для последующего наблюдения; однако сама по себе она не позволяет установить диагноз (PMID 16320034 — Pain assessment (2006)).

Лечение боли может быть спланировано с использованием одного из следующих методов или их комбинации:

• Подход, основанный на причине: Лечение устраняет проблемы, возникающие в суставах, мышцах, нервах или внутренних органах. Хотя боли в пояснице, шее, спине и суставах могут быть отнесены под одну категорию, методы их лечения могут отличаться.
• Движение и реабилитация: Оцениваются индивидуализированные упражнения, физиотерапия, управление нагрузкой и изменения повседневной деятельности.
• Лекарственная терапия: Тип используемого лекарства определяется врачом на основе источника боли, возраста пациента, других заболеваний и текущих лекарств. Лекарства не следует начинать, прекращать или менять без консультации с врачом.
• Психосоциальная поддержка: При хронической боли нарушение сна, тревога, избегание движения и бремя повседневной жизни могут быть включены в план лечения.
• Интервенционное лечение боли: Специалисты по алгологии могут оценить блокады нервов или техники инъекций у подходящих пациентов. Цель, ожидаемые преимущества и возможные риски процедуры объясняются перед вмешательством.
• Хирургическая оценка: При наличии структурного повреждения, потери функции или значительных симптомов несмотря на другие методы лечения может быть запрошено мнение соответствующей хирургической специальности. Хирургические решения принимаются не только на основе тяжести боли; осмотр, визуализация и уровень функциональности пациента оцениваются вместе.

При любой хирургической или интервенционной процедуре результаты варьируются от человека к человеку. Надлежащий подход определяется после осмотра и клинической оценки.

Как отслеживать боль в повседневной жизни?

Ежедневный мониторинг боли проводится путём регулярной записи местоположения, интенсивности и продолжительности боли, её триггеров и того, как она влияет на повседневную деятельность. Краткий дневник боли предоставляет не только информацию о 'насколько сильна боль', но и делает видимыми изменения в ходьбе, сне, работе и движении, поддерживая оценку врача.

Интенсивность боли можно записывать по шкале 0–10: 0 означает отсутствие боли, а 10 представляет наихудшую боль, которую человек может представить. Эта оценка личностна; её истинная ценность заключается в демонстрации изменения во времени у одного и того же человека. Например, повышение оценки боли в колене с 4 до 7 столь же важно, как и затрудненное использование лестницы.

Дневник боли может включать следующую информацию:

• Дата и время суток, когда началась боль
• Область, где она ощущается, такая как спина, шея, верхняя часть спины, голова или сустав
• Её характер, такой как колющая, жгучая, пульсирующая, сжимающая или покалывающая боль
• Как долго она длится и сколько раз она повторяется в течение дня
• Её связь с движением, длительным сидением, сном или конкретными действиями
• Сопутствующие признаки, такие как онемение, покалывание, слабость, отёк или ограничение движения
• Влияние используемого лечения, как рекомендовано врачом, на боль и функцию
• Изменения, влияющие на сон, ходьбу, работу и самообслуживание

Повторяющаяся закономерность может быть более информативной, чем единичная высокая оценка. Боль, которая уменьшается утром, но ограничивает ходьбу вечером, отличается от боли, которая продолжается в покое, требуя разных подходов к лечению. Оценка боли рассматривает не только тяжесть, но также физическую функцию, эмоциональное состояние и социальное воздействие; исследование психосоциальных факторов поэтому важно при хронической боли (PMID 29408484 — Evaluating psychosocial contributions to chronic pain outcomes, 2018).

Записи могут использоваться специалистами по ортопедии, физиотерапии или по лечению боли при планировании лечения боли во время осмотра. Если боль значительно изменяется, начинается в новой области или всё больше ограничивает повседневную деятельность, необходимо врачебное обследование, а не только продолжение ведения дневника.

Часто задаваемые вопросы

При каких жалобах следует обращаться в отделение лечения боли?

Отделение лечения боли можно посещать при болях в спине, шее, верхней части спины, голове, суставах и нервных болях, длящихся более трёх месяцев или повторяющихся. Также оцениваются боли при раке, продолжающиеся послеоперационные боли и необъяснимые хронические боли. При острой сильной боли сначала исследуется наличие срочной причины.

Какой врач может направить пациента в отделение лечения боли?

В отделение лечения боли может направить врач общей практики или специалист, проводящий оценку пациента. Ортопеды, неврологи, специалисты по физической медицине и реабилитации, нейрохирурги или онкологи могут осуществлять направление в зависимости от источника боли. Хотя в некоторых учреждениях здравоохранения возможна прямая запись на приём, условия направления различаются в зависимости от учреждения.

Как называется врач, занимающийся лечением боли?

Врач, специализирующийся на оценке и лечении боли, называется специалистом по лечению боли. Специалисты по лечению боли оценивают продолжительность, локализацию, распространение, влияние на повседневную жизнь и сопутствующие признаки боли в совокупности. План лечения может включать немедикаментозные методы, лекарственную терапию или инвазивные процедуры у подходящих пациентов.

Когда начинает действовать инъекция для лечения боли?

Время начала действия инъекции для лечения боли варьируется в зависимости от используемого метода, препарата, области введения и состояния пациента. В некоторых процедурах эффект может быть заметен вскоре, в то время как в других может потребоваться несколько дней для оценки; временное онемение не является тем же, что истинное терапевтическое действие. Ожидаемый период и план контроля должны быть объяснены врачом, проводящим процедуру.

Когда следует обратиться к врачу по поводу стойкой боли?

Врачебное обследование необходимо, если боль не уменьшается в течение нескольких дней, прогрессивно усиливается, повторяется или значительно влияет на сон, ходьбу и повседневную деятельность. Не следует откладывать обращение, если имеется онемение, слабость, отёк суставов, лихорадка, необъяснимая потеря веса или история травмы. Только продолжительность боли не устанавливает диагноз; обследование и при необходимости визуализация помогают выявить причину.

Какие симптомы вместе с болью требуют экстренной помощи?

Боль в груди с одышкой или холодным потом; внезапная и очень сильная головная боль; слабость в лице, руке или ноге; нарушение речи; изменения сознания; серьёзная травма требуют экстренного обследования. Сильная боль в животе с обмороком, кровотечением или непрерывной рвотой; быстрое опухание, напряжение, изменение цвета или невыносимая боль в конечности также требуют вызова 112 или обращения в отделение неотложной помощи. Эта информация не заменяет медицинский диагноз.