Как остеопороз влияет на риск переломов?

Краткое содержание: Остеопороз снижает прочность костей и повышает риск низкоэнергетических переломов, особенно в области бедра, позвоночника и запястья. Индивидуальный риск определяют с учётом минеральной плотности костей, возраста, предыдущих переломов и вероятности падений. Цель — оценить весь профиль риска человека, а не только показатель плотности кости.

Остеопороз изменяет риск перелома, снижая структурную прочность кости и повышая вероятность того, что обычное в повседневной жизни падение или перенапряжение приведёт к перелому. Поэтому минеральная плотность кости важна, но сама по себе недостаточна; также учитывают возраст, предыдущие переломы, сопутствующие заболевания и риск падений. Такие инструменты, как FRAX, используют эти данные для расчёта 10-летней вероятности перелома (PMID 37874461 — An overview of the use of the fracture risk assessment tool (FRAX) in osteoporosis, 2024).

Главное, на что следует обратить внимание: первый остеопоротический перелом иногда бывает первым заметным признаком заболевания. Перелом бедра после падения пожилого человека дома или переломы позвонков на фоне боли в пояснице без явной травмы могут указывать на снижение несущей способности кости. В такой ситуации решение принимают не только по выраженности боли, но и с учётом места перелома, подвижности пациента, общего здоровья и риска нового перелома.

Почему остеопороз повышает риск переломов?

Остеопороз повышает риск перелома, нарушая минеральную плотность и внутреннюю архитектуру кости. Наружный слой истончается, связи губчатой структуры ослабевают, и кость хуже распределяет усилие при падении или резкой нагрузке. Поэтому низкоэнергетическая травма, которую выдержала бы здоровая кость, может вызвать остеопоротический перелом.

Прочность кости зависит не только от того, «сколько в ней кальция». Помимо минеральной плотности, важны структура ткани, баланс её обновления и накопленные микроскопические повреждения. T-критерий −2,5 или ниже, измеренный методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, соответствует остеопорозу, но риск перелома не сводится к одному измерению. Этот порог и оценка риска рассмотрены в публикации 2022 года The clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis (PMID 35478046).

Повышению хрупкости способствует сочетание нескольких изменений:

• Потеря костной ткани: Снижается нагрузка, которую может выдержать кость.
• Нарушение микроархитектуры: Опорные связи губчатой кости становятся более редкими и тонкими.
• Истончение кортикального слоя: Наружная оболочка кости становится менее устойчивой к удару.
• Накопление микроповреждений: Восстановление небольших повреждений от повседневных нагрузок может стать недостаточным.
• Низкоэнергетическая травма: Падение с высоты собственного роста, резкий поворот или наклон могут спровоцировать перелом.

Это не означает, что «при остеопорозе перелом неизбежен». Риск остеопоротического перелома определяется сочетанием структурной слабости кости, вероятности падений и сопутствующих состояний здоровья. Поэтому только по боли в пояснице или одному результату измерения плотности кости нельзя достоверно предсказать перелом.

Где чаще всего возникают остеопоротические переломы?

Остеопоротические переломы чаще всего возникают в позвоночнике, области бедра, запястье и верхней части плечевой кости около плечевого сустава. При снижении минеральной плотности и ослаблении внутренней структуры кости низкоэнергетические травмы, например падение с высоты собственного роста, могут вызвать переломы в этих областях; переломы позвонков иногда возникают без явного падения.

Локализация перелома влияет на симптомы и последствия для повседневной жизни:

• Позвоночник: Переломы позвонков чаще представляют собой компрессионные переломы грудного или поясничного отдела. Возможны новая боль в спине или пояснице, уменьшение роста и наклон туловища вперёд. Некоторые переломы могут оставаться незамеченными, не вызывая выраженной боли.
• Область бедра: Такой перелом обычно затрагивает часть бедренной кости рядом с тазобедренным суставом. Невозможность встать, боль в паху или невозможность опоры на ногу после падения требуют обследования, особенно у пожилого пациента.
• Запястье: Попытка опереться рукой при падении может привести к перелому в области запястья. Иногда он становится первым заметным признаком хрупкости костей при остеопорозе.
• Верхняя часть руки: Падение на плечо может вызвать перелом плечевой кости около плечевого сустава. Возможны боль, отёк вокруг плеча и невозможность поднять руку.
• Таз и другие области: Остеопоротические переломы могут также возникать в костях таза, рёбрах и некоторых длинных костях, однако не каждый перелом объясняется только остеопорозом.

Перелом после низкоэнергетической травмы в возрасте старше 50 лет — клинический сигнал, требующий оценки прочности костей и риска последующих переломов. Предыдущий перелом также относится к факторам, способным повысить риск нового перелома (The clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis, 2022; PMID 35478046).

Почему важны переломы бедра и позвонков?

Переломы бедра и позвонков важны, поскольку могут влиять не только на кость, но и на самостоятельную подвижность, дыхание и повседневную жизнь. Перелом бедра затрудняет вставание, особенно у пожилых пациентов, а переломы позвонков иногда возникают без явной травмы и проявляются уменьшением роста, сутулостью и постоянной болью в пояснице. В обоих случаях необходимо повторно оценить риск новых переломов.

Перелом бедра чаще всего возникает вследствие падения. Потеря костной ткани при остеопорозе создаёт условия, при которых даже низкоэнергетическое падение может закончиться переломом. Невозможность ходить или опираться на пострадавшую ногу также повышает актуальность проблем, связанных с неподвижностью.

• Потеря подвижности: Длительное пребывание в постели может снижать мышечную силу и равновесие.
• Влияние на общее здоровье: Длительная неподвижность может быть связана с проблемами лёгких, кровообращения и пролежнями.
• Потеря самостоятельности: Могут потребоваться помощь в повседневном уходе, поддержка при ходьбе и адаптация дома.
• Риск нового падения: Если нарушение равновесия, существовавшее до перелома, не устранено, подобное событие может повториться.

Переломы позвонков не всегда вызывают внезапную сильную боль. Некоторые выявляют по боли в спине или пояснице, наклону туловища вперёд или уменьшению роста, другие обнаруживают случайно при визуализации. Поражение нескольких позвонков может сильнее нарушать равновесие туловища и повседневные движения.

Перелом позвонка — серьёзный сигнал риска последующих переломов. В руководстве The clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis сообщается, что один перелом позвонка повышает риск нового перелома позвонка примерно в 5 раз, а переломов бедра и других костей — в 2–3 раза (PMID 35478046).

При новой сильной боли в пояснице или области бедра, невозможности встать после падения или опереться на ногу требуется безотлагательное медицинское обследование. При слабости ног, онемении или изменении контроля мочеиспускания и дефекации следует обратиться в отделение неотложной помощи.

При переломе бедра может рассматриваться операция; при переломе позвонка подход определяют по особенностям перелома и неврологическим признакам. Результаты любого хирургического или инвазивного вмешательства могут различаться у разных людей.

Как оценивают индивидуальный риск перелома у пациента?

Индивидуальный риск перелома оценивают с учётом минеральной плотности костей, возраста, предыдущих переломов, вероятности падений, лекарств и сопутствующих заболеваний. Такие инструменты, как FRAX, используют эти данные для расчёта вероятности перелома бедра и основных остеопоротических переломов в ближайшие 10 лет.

Оценка не основывается только на плотности костей. Совместно рассматривают следующие факторы, способные влиять на прочность кости и риск падений в повседневной жизни:

• Минеральная плотность костей: Обычно измеряется двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрией. T-критерий −2,5 или ниже считается соответствующим остеопорозу.
• Предыдущие переломы: Перелом поясничного позвонка, бедра или области запястья после небольшой травмы — важный признак хрупкости костей.
• Возраст и общее здоровье: Пожилой возраст, снижение мышечной силы, нарушения зрения или равновесия могут повышать вероятность падений.
• Лекарства и заболевания: Длительный приём кортикостероидов, ревматические заболевания, диабет и нарушения всасывания могут изменять риск.
• Семейный анамнез и образ жизни: Учитывают перелом бедра у матери или отца, курение и высокое потребление алкоголя.

Результат FRAX — вспомогательные данные для принятия решений, отражающие вероятность перелома в ближайшие 10 лет; сам по себе он не является диагнозом или решением о лечении. Расчётное значение рассматривают вместе с клинической оценкой, особенно у людей с частыми падениями, недавним переломом или некоторыми хроническими заболеваниями.

Источники: PMID 37874461 — An overview of the use of the fracture risk assessment tool (FRAX) in osteoporosis (2024); PMID 33830957 — Fracture Risk Assessment: An Update (2021).

Как возраст, менопауза и снижение уровня эстрогенов влияют на риск переломов?

С возрастом образование кости замедляется, а снижение уровня эстрогенов при менопаузе ускоряет её разрушение и повышает риск переломов. Когда к снижению минеральной плотности добавляются изменения мышечной силы, равновесия, зрения и склонности к падениям, особенно могут учащаться переломы бедра и позвонков.

Эстрогены участвуют в поддержании баланса непрерывного цикла образования и разрушения кости. Ослабление этого защитного действия после менопаузы может влиять не только на количество костной ткани, но и на её внутреннюю архитектуру. В результате может снижаться способность костей выдерживать повседневные нагрузки и удары при падении.

• Возраст наступления менопаузы: Более ранняя менопауза может означать более длительный период потери костной ткани из-за снижения эстрогенов.
• Пожилой возраст: Возрастная потеря мышечной массы, нарушения равновесия и замедление рефлексов могут повышать вероятность падений.
• Перенесённый перелом: У пациента с предыдущим низкоэнергетическим переломом отдельно оценивают риск последующих переломов.
• Сопутствующие факторы: Низкая масса тела, малоподвижность, недостаточное питание и некоторые заболевания могут усиливать возрастной риск.
• Приём лекарств: Некоторые препараты при длительном применении могут влиять на прочность костей или равновесие.

Рассмотрение измерения минеральной плотности костей у женщин 65 лет и старше помогает раннему выявлению остеопороза и риска переломов. У более молодых женщин после менопаузы решение принимают не только по возрасту, но и с учётом ранней менопаузы, предыдущих переломов, семейного анамнеза и других клинических факторов риска (PMID 35478046 — The clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis, 2022).

Возраст или менопауза сами по себе не означают, что «перелом произойдёт». У двух людей одного возраста риск может значительно различаться из-за минеральной плотности костей, предыдущих переломов, падений в анамнезе и общего здоровья. Поэтому оценка опирается на весь профиль риска, а не только на календарный возраст.

Как лечение остеопороза и профилактика падений снижают риск переломов?

Лечение остеопороза направлено на сохранение прочности костей, а меры профилактики падений — на уменьшение травм, приводящих к переломам. Для снижения риска одних лекарств считают недостаточно; совместно планируют упражнения на равновесие и силу, полноценное питание, проверку зрения, безопасность дома и регулярное медицинское наблюдение.

Лечение выбирают с учётом возраста, предыдущих остеопоротических переломов, минеральной плотности костей, сопутствующих заболеваний и лекарств. Такие инструменты, как FRAX, помогают рассчитать вероятность перелома бедра и основных остеопоротических переломов как 10-летний риск. Этот результат сам по себе не определяет лечение; его рассматривают вместе с клиническими данными. An overview of the use of the fracture risk assessment tool (FRAX) in osteoporosis (2024), PMID 37874461

План снижения риска переломов обычно включает:

• Регулярный приём лекарств: Препараты от остеопороза направлены на уменьшение разрушения кости или поддержку её образования. Вид и длительность лечения зависят от профиля риска пациента; без оценки врача лечение не отменяют и не меняют.
• Тренировка силы и равновесия: Упражнения с сопротивлением, опорной нагрузкой и на равновесие, соответствующие возможностям пациента, могут поддерживать здоровье костей и способствовать снижению риска падений. Влияние упражнений на минеральную плотность костей оценивалось в систематическом обзоре и сетевом метаанализе 2022 года. Effect of exercise on bone mineral density among patients with osteoporosis and osteopenia: A systematic review and network meta-analysis (2022), PMID 34725872
• Уменьшение риска падений дома: Проверяют скользящие ковры, недостаточное освещение, незакреплённые провода и участки ванной без опорных поручней. Свободный проход около кровати ночью особенно важен для пожилого пациента.
• Оценка зрения, равновесия и лекарств: Состояния, вызывающие головокружение, снижение давления или сонливость, могут способствовать падениям. Врач должен совместно оценить принимаемые лекарства с этой точки зрения.
• Индивидуальная поддержка питания: Потребность в кальции, белке и витамине D рассматривают с учётом рациона, лабораторных результатов и сопутствующих заболеваний. Добавки не следует самостоятельно начинать всем в одинаковой дозе.

У пациента, перенёсшего перелом бедра, позвонка или другой низкоэнергетический перелом, отдельно рассматривают риск нового перелома. Поэтому лечение самого перелома не завершает помощь: необходимо исследовать остеопороз, выяснить причины падений и контролировать профилактический план.

Как планируют лечение и восстановление после остеопоротического перелома?

Лечение и восстановление после остеопоротического перелома планируют с учётом его локализации, возраста, общего здоровья, боли, подвижности и риска новых переломов. Цель — не только заживление перелома, но и восстановление безопасных движений, предотвращение падений и снижение вероятности последующих переломов за счёт лечения остеопороза.

Даже у двух пациентов с одним диагнозом планы лечения могут различаться. Например, у пожилого пациента с переломом бедра хирургическая оценка может быть приоритетной ради ранней подвижности, тогда как некоторые переломы позвонков можно вести с корсетом, контролем боли и программой контролируемых движений.

Планирование обычно включает следующие этапы:

• Оценка перелома: С помощью рентгенографии, КТ или МРТ исследуют расположение и характер перелома, а также несущую способность кости.
• Выбор лечения: Нехирургическое наблюдение или операцию рассматривают с учётом стабильности перелома и потребности пациента в движении. При ослабленной остеопорозом кости способ фиксации дополнительно планируют по её структуре.
• Контроль боли и движений: Учитывают влияние длительной неподвижности на потерю мышечной массы, риск падений и зависимость от помощи в быту. Сроки опоры и упражнений определяют по состоянию заживления перелома.
• Организация лечения остеопороза: Оценивают минеральную плотность костей, питание, сопутствующие заболевания и лекарства. При необходимости соответствующий врач рассматривает лекарственное лечение и потребность в кальции и витамине D.
• Расчёт риска нового перелома: Такие инструменты, как FRAX, помогают оценить вероятность перелома бедра и основных остеопоротических переломов за 10-летний период; результат рассматривают вместе с клиническими данными, а не отдельно. (An overview of the use of the fracture risk assessment tool (FRAX) in osteoporosis, 2024; PMID 37874461.)
• Профилактика падений: Оценивают равновесие, безопасность ходьбы, проблемы зрения, препятствия дома и потребность во вспомогательных средствах.

Восстановление оценивают не только по сращению перелома на снимках. Также отслеживают способность вставать с постели, безопасно ходить и возвращаться к повседневным делам. При новой или нарастающей боли в пояснице или области бедра, а также ограничении движений после падения необходимо повторное обследование.

Результаты любого хирургического или инвазивного вмешательства могут различаться у разных людей. Лечение и реабилитацию планируют с учётом типа перелома и общего здоровья пациента.

При каких переломах позвонков рассматривают вертебропластику и костный цемент?

Вертебропластику с костным цементом можно рассмотреть, когда визуализация подтверждает остеопоротический компрессионный перелом позвонка, боль соответствует уровню перелома и сохраняется несмотря на нехирургическое лечение. Не каждый перелом подходит для процедуры; решение зависит от давности перелома, состояния стенок позвонка, сдавления нервов и общего здоровья пациента.

При вертебропластике в тело позвонка вводят иглу под контролем визуализации и вводят костный цемент — полиметилметакрилат. Цель состоит не в возвращении просевшему позвонку прежней высоты, а в механической поддержке области перелома. Течение остеопоротических переломов позвонков и ответ на лечение различаются у пациентов (PMID 32967415 — Vertebral compression fractures: Still an unpredictable aspect of osteoporosis, 2021).

Совместно оценивают следующие критерии:

• Соответствие боли в спине или пояснице уровню перелома, определённому при осмотре
• Признаки на МРТ, указывающие на свежий или ещё не заживший перелом
• Боль, существенно ограничивающая движение, вставание или повседневный уход
• Сохраняющееся нарушение функции несмотря на план нехирургического лечения
• Отсутствие повреждения стенки позвонка, инфекции или нарушения свёртывания, которые могут препятствовать безопасному введению костного цемента

Для наблюдения за болью можно использовать числовую шкалу от 0 до 10, однако одного высокого балла недостаточно для решения о вертебропластике. Осмотр и визуализация должны указывать на один и тот же перелом позвонка. Разлитая боль в пояснице, старые зажившие переломы или боль другой причины могут ограничивать ожидаемую пользу применения костного цемента.

Слабость ног, нарастающее онемение, внезапное ухудшение ходьбы или изменение контроля мочеиспускания и дефекации могут указывать на сдавление нервов. При этих симптомах нельзя ждать плановой оценки для вертебропластики; требуется срочное медицинское обследование в тот же день. Некоторые переломы позвонков, сдавливающие нервную ткань, могут требовать других хирургических методов.

К оцениваемым рискам относятся выход костного цемента за пределы позвонка, инфекция, кровотечение, воздействие на нервную ткань и новые переломы соседних позвонков. Технику и доступ планируют с учётом анатомии пациента (PMID 35504777 — Percutaneous curved vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fracture, 2022).

Результаты любого хирургического или инвазивного вмешательства могут различаться у разных людей. Решение о вертебропластике принимают не только по уровню боли, но и с учётом осмотра, визуализации, особенностей перелома и общего состояния пациента.

На что обращать внимание для защиты костей в повседневной жизни?

Для защиты костей в повседневной жизни необходимо совместно рассматривать регулярные упражнения с опорной нагрузкой и укреплением мышц, достаточное количество белка, назначенный врачом план кальция и витамина D и домашнюю обстановку, снижающую риск падений. Проверка зрения, равновесия, обуви и лекарств также помогает уменьшить риск остеопоротических переломов.

Поддержание здоровья костей не сводится к увеличению потребления молочных продуктов. Нагрузка на кости, мышечная поддержка суставов и уменьшение внешних факторов падения — части одного плана.

• Программу движений подбирают индивидуально: Ходьбу и подъём по лестнице как виды опорной нагрузки можно дополнять упражнениями с сопротивлением и на равновесие. Укреплению мышц обычно уделяют не менее 2 дней в неделю. При остеопорозе или перенесённом переломе позвонка вид упражнений следует определить с физиотерапевтом или врачом. Влияние упражнений на минеральную плотность костей оценивалось в систематическом обзоре и сетевом метаанализе 2022 года (PMID 34725872 — Effect of exercise on bone mineral density among patients with osteoporosis and osteopenia: A systematic review and network meta-analysis, 2022).

• Избегайте резких неконтролируемых движений: Движения с чрезмерным наклоном поясницы вперёд, быстрым поворотом туловища или повышением риска падения могут быть неподходящими, особенно при риске переломов позвонков. Это не означает отказа от всех движений; необходимо выбрать безопасный способ двигаться.

• Не ограничивайте питание одним продуктом: Потребность в белке, кальции и витамине D оценивают с учётом возраста, рациона, функции почек и лекарств. Не следует начинать добавки без разбора; необходимо совместно учитывать дефицит, ежедневное поступление и сопутствующие заболевания.

• Уменьшите опасные для падения участки дома: Закрепите скользящие или загибающиеся ковры, освободите проходы, осветите лестницы и рассмотрите поручни в ванной. Даже несколько метров тёмного пути от кровати до ванной ночью могут повысить риск падения пожилого человека.

• Обувь и вспомогательные средства должны быть удобны в использовании: Предпочтительна обувь, надёжно удерживающая стопу, с нескользящей подошвой. При использовании трости или ходунков следует проверить высоту и способ применения: неправильно настроенная опора может нарушать равновесие вместо помощи.

• Регулярно проверяйте зрение, слух и лекарства: Препараты, вызывающие головокружение, сонливость или снижение давления, могут быть связаны с падениями. Нельзя самостоятельно решать об отмене лекарства; все препараты следует оценить вместе с соответствующим врачом.

Новая боль в пояснице, уменьшение роста, выраженная сутулость или боль в области бедра и паху после лёгкого падения могут указывать на остеопоротический перелом. В такой ситуации важно пройти медицинское обследование, а не ждать, пока боль пройдёт.

Часто задаваемые вопросы

Остеопороз снижает прочность костей, повышая вероятность переломов при низкоэнергетической травме. Переломы бедра и позвоночника могут иметь серьёзные последствия, однако риск зависит не только от минеральной плотности костной ткани. Необходимо совместно оценивать возраст, перенесённые переломы, падения в анамнезе, принимаемые препараты и сопутствующие заболевания.

Что такое остеопоротический перелом?

Остеопоротический перелом — это перелом, который вследствие снижения прочности кости может возникнуть при низкоэнергетической травме, например при падении с высоты собственного роста. Часто страдают область бедра, позвоночник, запястье и область плеча. Некоторые переломы позвонков могут возникать и без явного падения.

Что происходит при прогрессировании остеопороза?

При прогрессировании остеопороза могут увеличиваться хрупкость костей и связанный с ней риск переломов. Переломы позвонков могут вызывать уменьшение роста, сутулость и боль в пояснице, а перелом бедра — потерю подвижности и длительное восстановление. Перенесённый остеопоротический перелом также требует отдельной оценки риска последующих переломов.

Почему в пожилом возрасте кости легче ломаются?

Повышение риска переломов в пожилом возрасте связано с сочетанием изменений плотности и структуры костей с вероятностью падений. Снижение мышечной силы, нарушения равновесия или зрения, некоторые препараты и сопутствующие заболевания также могут влиять на риск. У женщин снижение уровня эстрогенов после менопаузы может ускорять потерю костной массы.

Что можно сделать для профилактики остеопороза?

Хотя полностью предотвратить остеопороз удаётся не всегда, можно уменьшить потерю костной массы и риск переломов при падениях. Важны силовые упражнения и тренировка равновесия с учётом возраста и состояния здоровья, достаточное потребление белка и кальция, оценка обеспеченности витамином D, отказ от курения и устранение факторов риска падений дома. Индивидуальный риск следует оценивать с учётом возраста, перенесённых переломов, минеральной плотности костной ткани и других клинических факторов.

Вызывает ли остеопороз боль в пояснице?

Сам по себе остеопороз чаще всего не вызывает боли; боль в пояснице может быть признаком компрессионного перелома позвонка. Внезапная боль, уменьшение роста или наклон спины вперёд требуют обследования на переломы позвонков. Поскольку боль в пояснице может быть связана также с мышцами, дисками и суставами, поставить диагноз только по симптомам нельзя.

Всем ли с диагнозом остеопороза нужно принимать лекарства?

Одна и та же лекарственная терапия подходит не всем пациентам с диагнозом остеопороза. Решение о лечении принимают на основании совокупной оценки минеральной плотности костной ткани, перенесённых переломов, возраста, риска падений, сопутствующих заболеваний и предполагаемого риска переломов. Начинать, менять или прекращать приём препаратов без врачебной оценки не следует.

При каких признаках остеопоротического перелома требуется экстренная оценка?

Если после падения возникли сильная боль в области бедра или ноги, невозможность встать, деформация конечности либо подозрение на травму головы или шеи, позвоните по номеру 112 или обратитесь в отделение неотложной помощи. Впервые возникшая боль в пояснице или спине, сопровождающаяся слабостью в ногах, онемением или изменениями контроля мочеиспускания либо дефекации, требует экстренной оценки. О сохраняющихся после травмы боли и ограничении движений следует сообщить в медицинское учреждение в тот же день; эта информация не заменяет медицинскую диагностику.