Ортопедическая хирургия плеча: методы диагностики и лечения

Ортопедическая хирургия плеча — это область ортопедии, занимающаяся диагностикой и лечением заболеваний плечевого сустава и окружающих его костей, хрящей, мышц, сухожилий и связок.

Краткое содержание: Решение об операции на плече принимают с учётом причины жалоб, результатов осмотра и визуализации, а также ответа на подходящее нехирургическое лечение. Не каждая боль в плече и не каждый выявленный при визуализации разрыв требуют операции. Лечение может включать изменение активности, упражнения, физиотерапию, контроль боли и отдельные виды инъекций. Если операция необходима, артроскопический или открытый метод выбирают в зависимости от структуры, требующей восстановления. Результаты и восстановление индивидуальны; определённый результат гарантировать нельзя.

Плечо состоит из подвижных структур вокруг плечевой кости, лопатки и ключицы. За одной и той же жалобой «не могу поднять руку» могут стоять разрыв сухожилия, скованность сустава, вывих, остеоартроз или поражение нервов, исходящее из области шеи. Поэтому решения основывают не только на заключении МРТ, но и на течении боли, результатах осмотра, снижении силы и повседневной функции.

Что такое ортопедическая хирургия плеча и какие заболевания она охватывает?

Ортопедическая хирургия плеча охватывает оценку проблем плечевого сустава и окружающих его костей, хрящей, сухожилий, мышц, связок и нервов. В этой области рассматривают вывихи плеча, разрывы вращательной манжеты, повреждения суставной губы, переломы, остеоартроз и импинджмент. Слово «хирургия» не означает, что каждому пациенту потребуется операция.

Хотя плечо работает как единый сустав, его функция зависит от согласованности нескольких анатомических суставов и функционального соединения лопатки с грудной клеткой. Проблема одной из этих структур может вызывать боль, ограничение движений, слабость, заедание или ощущение угрозы вывиха.

Основные группы заболеваний:

• Заболевания вращательной манжеты: Перенапряжение сухожилий, частичные или полнослойные разрывы
• Вывихи и нестабильность плеча: Вывих сустава, повторные вывихи или ощущение нестабильности
• Повреждения суставной губы и связок: Повреждение хрящевого кольца вокруг сустава или стабилизирующих связок
• Износ хряща: Разрушение суставных поверхностей и остеоартроз плечевого сустава
• Переломы: Повреждения плечевой кости, ключицы или лопатки
• Импинджмент и проблемы сухожилий: Механическое взаимодействие сухожилий с окружающими тканями при определённых движениях
• Проблемы у детей и подростков: Травмы, повреждения зон роста и нагрузки, связанные со спортом

Диагноз устанавливают с учётом возраста, занятий, ведущей руки, результатов осмотра и визуализации. Результаты любого хирургического или инвазивного вмешательства могут различаться у разных людей.

Как устанавливают диагноз при боли в плече и ограничении движений?

Диагноз при боли в плече устанавливают на основании совместной оценки анамнеза, осмотра и необходимых методов визуализации. Уточняют начало боли, её связь с травмой, характер ночью и движения, при которых она усиливается. Проверяют объём активных и пассивных движений, мышечную силу, стабильность сустава, функцию нервов и сосудов.

Обследование не ограничивается болезненной точкой. Поражение нервов, исходящее из области шеи, проблемы локтя и некоторые заболевания в области грудной клетки могут имитировать боль в плече.

• Анамнез: Выясняют, начались ли жалобы внезапно или постепенно, связаны ли они с падением, рывком или повторными движениями над головой.
• Исследование движений: Активные движения пациента сравнивают с пассивными движениями, выполняемыми врачом. Ограничение обоих видов может указывать на скованность, а более выраженное ограничение активных движений — на нарушение функции мышц или сухожилий.
• Сила и стабильность: Вращательную манжету, связки и стабильность плеча оценивают с помощью различных проб.
• Наблюдение за болью: При последующих осмотрах можно использовать числовую шкалу боли, однако один показатель не устанавливает диагноз и не определяет необходимость операции.
• Визуализация: Рентгенография помогает оценить кости и взаимное положение суставных поверхностей, УЗИ — сухожилия во время движения, а МРТ — мышцы, сухожилия, суставную губу, связки и хрящ.

Изменения на снимках не всегда являются источником жалоб. Заключение необходимо сопоставлять с болезненными движениями при осмотре, снижением силы и затруднениями в повседневной жизни. При деформации, невозможности движения или опоры после травмы обследование нельзя откладывать.

Каковы нехирургические методы лечения заболеваний плеча?

Нехирургическое лечение включает изменение активности, индивидуально подобранные упражнения, физиотерапию, контроль боли и в отдельных случаях инъекции. Помимо уменьшения боли, цель состоит в сохранении подвижности, улучшении мышечного контроля и поддержании повседневной функции. Не каждому пациенту нужно пробовать все варианты; подходящий план определяют по диагнозу.

Некоторые разрывы вращательной манжеты можно вести без операции; на выбор влияют возраст, перенесённые травмы, особенности разрыва и снижение силы (PMID 37003656). Результаты исследований, сравнивающих хирургическое и консервативное лечение, также необходимо рассматривать с учётом характеристик пациентов и условий наблюдения (PMID 27385156).

• Изменение активности: Повторяющиеся движения над головой и тяжёлые нагрузки можно временно уменьшить. Безопасные движения сохраняют, поскольку длительная полная неподвижность плеча может усиливать скованность.
• Упражнения и физиотерапия: Работа направлена на объём движений, контроль лопатки, выносливость вращательной манжеты и координацию мышц вокруг плеча. Упражнения выполняют так, как показал физиотерапевт или врач.
• Контроль боли: Можно рассмотреть применение холода или тепла и подходящих лекарств. Нельзя самостоятельно менять или прекращать приём назначенных препаратов, средств для разжижения крови и других видов лечения.
• Инъекции: В отдельных случаях кортикостероиды можно рассмотреть для кратковременного облегчения. Применимость, возможную пользу и риски оценивают по диагнозу; уровень доказательств для разных видов инъекций неодинаков.
• Повторная оценка: План пересматривают, если несмотря на уменьшение боли сохраняется слабость, сужается объём движений или ухудшается функция.

Подход к лечению	Основная цель	Ситуации, в которых метод рассматривается
Изменение активности	Уменьшение провоцирующей нагрузки	Боль и перенапряжение, усиливающиеся при нагрузке
Упражнения и физиотерапия	Улучшение подвижности, силы и контроля	Проблемы сухожилий, скованность и нестабильность
Инъекция	Контроль симптомов на подходящем этапе	Случаи, признанные подходящими по результатам осмотра
Регулярное наблюдение	Наблюдение за изменениями силы и функции	Пациенты с сохраняющимися или прогрессирующими жалобами

Инъекция также является инвазивной процедурой; такие риски, как инфекция, кровотечение и временное усиление жалоб, следует обсудить при индивидуальной оценке.

В каких случаях рассматривают операцию на плече?

Операцию на плече рассматривают, когда структурное повреждение существенно нарушает функцию, развивается повторная нестабильность либо подходящие нехирургические методы недостаточно эффективны или неприменимы. Решение не основывают только на боли или МРТ; совместно учитывают снижение силы, повреждение тканей, возраст и повседневные потребности.

Поводами для рассмотрения хирургического лечения могут быть:

• Выраженный разрыв сухожилия, перелом со смещением или повреждение сустава после травмы
• Повторные вывихи плеча и ощущение нестабильности при повседневных движениях
• Сохраняющееся или прогрессирующее снижение силы и функции, связанное с разрывом
• Выраженное ограничение движений из-за значительного износа сустава
• Жалобы, влияющие на повседневную жизнь несмотря на индивидуально подобранную реабилитацию
• Подозрение на инфекцию или поражение нервов и сосудов

Мышечную силу можно оценить в баллах при осмотре, однако один показатель не определяет решение об операции. Если человек функционально пользуется рукой несмотря на выявленный разрыв, можно рассмотреть наблюдение. При внезапной слабости после травмы или повреждении со смещением хирургическая оценка может потребоваться раньше.

Наряду с возможной пользой запланированного метода необходимо обсудить инфекцию, кровотечение, повреждение сосудов и нервов, скованность, образование тромбов, незаживление восстановленных тканей и необходимость повторной операции. Венозная тромбоэмболия при операциях на плече может встречаться редко, но является серьёзным осложнением (PMID 34535553). Определённый результат гарантировать нельзя.

Что такое артроскопия плеча и как её выполняют?

Артроскопия плеча — это малоинвазивный метод осмотра сустава и окружающих структур с помощью камеры, при котором хирургические инструменты вводят через небольшие доступы. Под анестезией оценивают повреждённые структуры; при необходимости выполняют восстановление сухожилий, фиксацию суставной губы или связок и вмешательства по поводу внутрисуставных проблем.

В зависимости от запланированной операции пациента могут расположить сидя или лёжа на боку. Положение, анестезия и выбор точек доступа — основные составляющие безопасного проведения вмешательства (PMID 23728958).

Основные этапы:

1. Подтверждают плечо и сторону операции, завершают подготовку к анестезии и укладку пациента.
2. Создают небольшие доступы для камеры и тонких хирургических инструментов.
3. Последовательно исследуют хрящ, суставную губу, связки, сухожилия и окружающие сустав структуры.
4. Выполняют восстановление в соответствии с повреждением, определённым при планировании и подтверждённым во время операции.
5. Закрывают доступы; использование поддерживающей повязки и реабилитацию планируют с учётом выполненного вмешательства.

Артроскопия — не только осмотр: она может позволить устранить выявленные проблемы в ходе той же операции. Однако не каждое заболевание плеча подходит для артроскопии. При выраженной утрате хряща, некоторых переломах, значительной потере костной ткани или необходимости эндопротезирования может рассматриваться открытая операция.

Риски артроскопии включают инфекцию, кровотечение, тромбы, повреждение сосудов и нервов, скованность, сохраняющуюся боль, незаживление восстановленных тканей и необходимость повторной операции. Объём вмешательства определяют с учётом качества тканей и сопутствующих заболеваний.

Как лечат вывихи плеча, повреждения связок и разрывы мышц?

Вывихи плеча, повреждения связок и разрывы мышц и сухожилий лечат с учётом типа повреждения, стабильности сустава, снижения силы и потребности человека в движении. При первом вывихе основой лечения могут быть вправление и реабилитация. При повторных вывихах, потере костной ткани или выраженном нарушении функции можно рассмотреть хирургические методы.

Впервые возникший вывих плеча должен оценить обученный медицинский специалист. Самостоятельная попытка вправить плечо может усугубить перелом или повреждение сосудов и нервов. После вправления повторно проверяют кровообращение, чувствительность, мышечную силу и сопутствующие переломы. При лечении первого вывиха важны возраст, механизм травмы и структурные повреждения (PMID 25559018; PMID 34423930).

• Повторный вывих: Повреждения суставной губы и связок можно восстановить артроскопическим или открытым методом. Потеря костной ткани может изменить выбор метода.
• Повреждение связок: При частичных стабильных повреждениях можно применять контролируемые упражнения. При выраженной нестабильности можно провести оценку необходимости операции.
• Разрыв вращательной манжеты: Затрагивает сухожилия мышц, которые двигают и стабилизируют плечо. Лечение определяют с учётом травмы, глубины разрыва, качества тканей и снижения силы.
• Реабилитация: При нестабильности плеча работают над силой, ощущением положения сустава и контролем движений (PMID 37003660).

При наличии хотя бы одного из таких признаков, как сильная боль, деформация, невозможность движения или опоры, требуется экстренное обследование на перелом или вывих.

Как оценивают проблемы плеча у детей?

Проблемы плеча у детей оценивают с учётом механизма травмы, возраста, состояния зон роста, локализации боли и ограничения движений. Помимо плеча, при осмотре проверяют шею, локоть, кровообращение кисти, чувствительность и мышечную силу. Метод визуализации выбирают в зависимости от подозрения на перелом, вывих или повреждение мягких тканей.

Плечо ребёнка — не просто уменьшенная копия плеча взрослого. Из-за открытых зон роста травма может затронуть растущую часть кости раньше, чем связочную ткань.

При оценке важна следующая информация:

• Падения, столкновения, рывки за руку или повторяющиеся бросковые движения
• Отёк, болезненность, деформация и объём движений
• Кровообращение, чувствительность и мышечная сила кисти и пальцев
• Предыдущие вывихи или общая повышенная подвижность суставов
• Вид спорта, тренировочная нагрузка и режим отдыха
• Повышение температуры, ночная боль или недавно перенесённая инфекция

При подозрении на перелом или вывих могут потребоваться рентгеновские снимки в разных проекциях. Для мягких тканей можно использовать УЗИ и МРТ, а в отдельных случаях, требующих подробной оценки костей, — компьютерную томографию.

При наличии хотя бы одного из таких признаков, как деформация, сильная боль, невозможность движения или опоры, похолодание, бледность или синюшность кисти, новое онемение либо слабость, следует обратиться в отделение неотложной помощи. Лечение может варьироваться от наблюдения и реабилитации до фиксации или операции.

Восстановление и возвращение к повседневной жизни после операции на плече

Возвращение к повседневной жизни после операции на плече проходит поэтапно в зависимости от вида вмешательства, заживления восстановленных тканей и плана реабилитации. Даже после артроскопии необходимо защищать руку и увеличивать нагрузку под контролем. Единого для всех срока ношения повязки, возвращения к работе, вождению и спорту не существует.

В раннем периоде выполняют назначенное лечение, соблюдают рекомендации по перевязкам и поддерживают руку указанным способом. Начало пассивных, выполняемых с помощью или активных движений зависит от проведённого восстановления; упражнения следует выполнять в пределах, показанных хирургом и физиотерапевтом.

• Поддерживающая повязка: Продолжительность ношения и ситуации, в которых её можно снимать, зависят от операции. Повязка может влиять на равновесие на лестнице, во время мытья и одевания.
• Повседневные дела: При одевании и личной гигиене нельзя перенапрягать оперированную руку; безопасный способ должен показать физиотерапевт.
• Вождение: Нельзя управлять автомобилем при ношении повязки, если рука не позволяет полностью контролировать машину, если невозможно безопасно выполнить экстренное торможение или манёвр уклонения, а также под действием лекарств, вызывающих сонливость или головокружение.
• Безопасность лекарств: Нельзя самостоятельно отменять назначенные препараты, антибиотики или средства для разжижения крови ради вождения либо по другой причине.
• Возвращение к работе и спорту: Совместно оценивают объём движений, силу, контроль и нагрузку, связанную с выполняемой деятельностью.

При наличии одного или нескольких следующих признаков немедленно позвоните по номеру 112 или обратитесь в отделение неотложной помощи:

• Внезапная одышка, боль в груди, потеря сознания, кашель с кровью или учащённое сердцебиение
• Сильная боль, непропорциональная травме, персистирующая или быстро усиливающаяся
• Боль, значительно усиливающаяся при пассивном движении, напряжённый отёк, онемение или слабость
• Холодность, бледность, обесцвечивание, новое онемение или потеря силы в конечности
• Новое спутанное сознание или бессвязная речь; лихорадка необязательна
• Сильная боль, деформация, неспособность двигаться или невозможность переносить вес
• Неконтролируемое кровотечение

Один или несколько следующих признаков требуют медицинского обследования в тот же день:

• Односторонний отёк ноги, боль или напряжение икры
• Нарастающее покраснение, местное повышение температуры, отёк или выделения из раны; повышение температуры тела не обязательно
• Расхождение краёв раны
• Температура 38 °C или выше, персистирующая лихорадка, озноб или ухудшение общего состояния
• Вновь возникшая сильная боль или невозможность опоры после падения или удара

Если в рекомендациях при выписке указан более низкий температурный порог, следует ориентироваться на него.

Часто задаваемые вопросы

В этом разделе кратко отвечают на частые вопросы о боли в плече и оценке необходимости операции. Ответы носят общий информационный характер; лечение нельзя выбрать без осмотра, визуализации и сведений о здоровье человека. Применимость нехирургических методов и необходимость операции оценивают индивидуально.

Оценивает ли ортопед проблемы плеча?

Ортопед-травматолог оценивает заболевания плеча, травмы, снижение силы и ограничение движений. По результатам осмотра могут назначаться рентгенография, УЗИ или МРТ. После установления диагноза рассматривают изменение активности, физиотерапию, лекарства, отдельные виды инъекций и хирургические варианты с учётом их применимости и рисков.

К какому врачу обратиться при подозрении на разрыв в области плеча?

При подозрении на разрыв мышцы или сухожилия можно обратиться к ортопеду-травматологу. При обследовании оценивают механизм травмы, расположение и особенности разрыва, мышечную силу, объём движений и нарушение повседневной функции. Разрыв на снимке сам по себе не означает необходимость операции; данные сопоставляют с результатами осмотра.

Принимает ли ортопедическое отделение детей?

Ортопедическое отделение оценивает врождённые и приобретённые проблемы опорно-двигательного аппарата у детей. При детских вывихах плеча, переломах, повреждениях зон роста и спортивных проблемах необходим подход с учётом возраста. В зависимости от характера проблемы может потребоваться осмотр специалиста по детской ортопедии.

Какие критерии учитывать при выборе врача для операции на плече?

Можно учитывать специализацию по ортопедии и травматологии, профессиональную подготовку по хирургии плеча и проверяемые научные работы. Важно, чтобы врач понятно объяснял диагноз, нехирургические варианты, обоснование предлагаемого вмешательства, альтернативы и возможные риски. Отзывы пациентов, количественные хвалебные показатели и обещания результатов не являются надёжными критериями медицинского решения.

Чем артроскопия плеча отличается от открытой операции?

При артроскопии в сустав проникают через небольшие доступы с камерой и хирургическими инструментами; при открытой операции прямой доступ обеспечивают через более крупный разрез. Выбор зависит от заболевания, потери костной ткани, особенностей разрыва и необходимого восстановления. Артроскопия подходит не для всех случаев и не гарантирует определённого результата.

Всегда ли вывих плеча требует операции?

Вывих плеча не всегда требует операции. При первом вывихе оценивают возраст, наличие перелома или повреждения связок, состояние нервов и сосудов, стабильность сустава и активность человека. Вправления, кратковременной защиты и физиотерапии может быть достаточно. При повторном вывихе, потере костной ткани или значительном структурном повреждении можно рассмотреть операцию.

Одинаковы ли хирургические методы артроскопии плеча и локтя?

Артроскопия плеча и локтя основана на общем принципе доступа в сустав с камерой и небольшими хирургическими инструментами, но это разные вмешательства. Различаются анатомия суставов, точки доступа, нервы и сосуды, положение пациента и лечимые заболевания. Поэтому хирургический план, оценку рисков и реабилитацию составляют отдельно для каждого сустава.

Данная информация предназначена только для информирования и не заменяет диагностику и лечение. Пожалуйста, обратитесь к врачу по поводу ваших симптомов.