Травма боковых связок коленного сустава: симптомы и лечение

Повреждение боковых связок колена — это повреждение волокон связок, которые ограничивают неконтролируемое боковое открывание сустава с медиальной и латеральной сторон коленного сустава. Повреждение медиальной коллатеральной связки влияет на внутреннюю сторону колена, повреждение латеральной коллатеральной связки — на внешнюю сторону. Могут развиться боль, отёк, затруднение движения, болезненность и ощущение подвывиха колена.

Резюме: Тактика лечения при повреждениях боковых связок коленного сустава определяется поражённой связкой, степенью повреждения волокон, потерей движения и равновесия в колене и сопутствующими повреждениями. Многие лёгкие растяжения можно лечить с помощью защиты, контролируемой нагрузки и физиотерапии. При наличии значительной нестабильности, ограничения движения, блокировки или повреждения менисков и крестообразных связок план лечения расширяется. Операция требуется не при каждом повреждении; место разрыва связки, функциональное равновесие колена и состояние других структур рассматриваются вместе. Возврат к спорту зависит не только от прошедшего времени, но и от боли, отёка, объёма движений, силы и контроля движений.

Одно и то же движение может не вызвать одинаковую травму у двух разных людей. Хотя одно лицо может выполнять повседневную деятельность в короткие сроки, другое может обнаружить, что не может доверять своему колену при смене направления. Эта разница не объясняется только интенсивностью боли. Способ получения травмы, целостность связок, равновесие колена под нагрузкой, объём движений и любые сопутствующие повреждения менисков, хряща или крестообразных связок должны оцениваться вместе.

Что такое повреждение боковых связок коленного сустава?

Повреждение боковых связок коленного сустава — это повреждение волокон, возникающее в результате того, что связки, поддерживающие сустав с медиальной и латеральной сторон, превышают свой обычный предел растяжения. Повреждение может влиять на медиальную или латеральную коллатеральную связку. Степень повреждения варьируется от лёгкого растяжения с сохранённой целостностью до полного разрыва, способного вызвать значительную нестабильность в колене.

Коленный сустав поддерживается четырьмя основными связками; две из них — боковые связки. Две другие — передняя и задняя крестообразные связки. Боковые связки ограничивают боковое движение между бедренной костью и костями голени; они помогают держать колено в равновесии при ходьбе, подъёме по лестнице, приседании и смене направления.

• Внутренняя боковая связка (MCL): Расположена на внутренней стороне коленного сустава. Проходит между бедренной и большеберцовой костями и обеспечивает поддержку колена с медиальной стороны.
• Наружная боковая связка (LCL): Расположена на наружной стороне коленного сустава. Проходит между бедренной костью и малоберцовой костью и обеспечивает боковую стабильность.
• Растяжение: Повреждение, при котором волокна связки растягиваются за пределы нормального диапазона, но структурная целостность в значительной степени сохраняется.
• Частичный разрыв: Повреждение, при котором повреждена часть волокон, а связка сохраняет некоторую целостность.
• Полный разрыв: Более тяжелое повреждение, при котором связка теряет целостность или отделяется от места прикрепления.
• Нестабильность: Потеря функциональной стабильности, характеризующаяся чрезмерным раскрытием, смещением или ненадежностью коленного сустава при нагрузке.

Степень повреждения связок не всегда соответствует боли, которую испытывает человек. При полном разрыве боль может быть интенсивной в начале, но после полного разделения волокон может ощущаться меньше, чем ожидалось. Поэтому относительно слабая боль не исключает серьёзное повреждение.

Повреждение связок может не ограничиваться только волокнами связок. В зависимости от направления и тяжести травмы могут быть повреждены мениски, крестообразные связки, суставная капсула, хрящ, кость или нервы и кровеносные сосуды вокруг колена. 'Повреждение связок' описывает область повреждения; клиническое обследование необходимо для определения его степени и объёма.

В чём разница между повреждением медиальной и латеральной коллатеральной связки?

Медиальная коллатеральная связка расположена на внутренней стороне колена, а латеральная коллатеральная связка — на внешней стороне; основное различие между ними — это их расположение, костные прикрепления и направление, в котором они оказывают сопротивление. Медиальная коллатеральная связка оказывает сопротивление силам, которые открывают колено медиально, латеральная коллатеральная связка оказывает сопротивление силам, которые открывают колено латерально. Хотя место боли может служить ориентиром, окончательное различие определяется при обследовании.

Медиальная коллатеральная связка — это широкая, слоистая структура, соединяющая бедренную кость с большеберцовой костью. Латеральная коллатеральная связка — это связка в виде шнура, простирающаяся между бедренной костью и малоберцовой костью. Эти анатомические различия могут привести к изменению структур, которые могут сопровождать повреждение, и плана лечения.

Характеристика	Повреждение медиальной коллатеральной связки (МКС)	Повреждение латеральной коллатеральной связки (ЛКС)
Расположение	Внутренняя сторона колена	Внешняя сторона колена
Прикрепление	Бедренная кость к большеберцовой кости	Бедренная кость к малоберцовой кости
Основная сила, которой она оказывает сопротивление	Валгусное напряжение, открывающее колено медиально	Варусное напряжение, открывающее колено латерально
Типичная картина повреждения	Удар по внешней стороне колена или ротационное повреждение	Удар по внутренней стороне колена или боковое растяжение
Боль и болезненность	Обычно во внутренней области колена	Обычно с наружной боковой области колена
Сопутствующие повреждения	Повреждение мениска или крестообразной связки	Поражение заднелатеральной области, крестообразной связки или малоберцового нерва
Важный момент при обследовании	Медиальное раскрытие и болезненность по ходу связки	Латеральное раскрытие, заднелатеральная стабильность и неврологический осмотр

Локализация боли не всегда указывает на повреждённую структуру. Боль во внутренней части может быть обусловлена менискомом, сухожилием или костью; боль в наружной части может происходить от наружного мениска, сухожилий, подвздошно-большеберцового пучка или области малоберцовой кости. При физическом обследовании оценивается болезненность по ходу связки, раскрытие при контролируемом стрессе и сопротивление в конечном положении.

Повреждения боковых связок можно классифицировать на три степени в зависимости от повреждения волокон и вызываемой ими нестабильности коленного сустава:

• 1-я степень: Имеется лёгкое растяжение волокон связки. Структурная целостность сохранена, выраженной боковой нестабильности не ожидается.
• 2-я степень: Часть волокон разорвана. При физическом обследовании может наблюдаться увеличенное раскрытие, однако связка может сохранять некоторое сопротивление в конечном положении.
• 3-я степень: Связка полностью разорвана. Может наблюдаться выраженное раскрытие и отсутствие ощущения твёрдого конечного положения; проводится исследование сопутствующих повреждений.

Клиническая оценка повреждений медиальной коллатеральной связки и значение сопутствующих медиальных структур детально рассмотрены в рецензируемой литературе (PMID 20439679). При повреждении латеральной коллатеральной связки особенно важна оценка структур постеролатерального угла и их взаимосвязи с крестообразными связками (PMID 29443704).

Классификация является частью решения о лечении, но не всем решением. Два повреждения одной и той же степени могут лечиться по-разному в зависимости от локализации разрыва, стабильности коленного сустава при ежедневных движениях, профессии пациента, спортивных требований и состояния других структур.

Как возникает повреждение боковой связки колена?

Повреждение боковой связки коленного сустава происходит, когда сила, вызывающая боковое раскрытие сустава или скручивание, превышает способность связки её выдержать. Сила, действующая снаружи коленного сустава, обычно нагружает медиальную связку, а сила, действующая изнутри, нагружает латеральную связку. Когда стопа зафиксирована на земле и тело совершает ротацию, нагрузка может распределяться на несколько структур коленного сустава.

Направление повреждения важно, но само по себе не объясняет характер повреждения. Угол сгибания коленного сустава, уровень фиксации стопы, скорость ротации тела и сила удара определяют, какие связки, мениски или кости будут нагружены. Поэтому описание события должно интерпретироваться в сочетании с находками при физическом обследовании.

Частые механизмы повреждения

• Удар в наружную поверхность колена: Толкает колено внутрь и создаёт напряжение в медиальной связке. Может наблюдаться в контактных видах спорта или при боковых столкновениях.
• Удар во внутреннюю поверхность колена: Заставляет колено отклоняться наружу, передавая нагрузку на латеральную связку и структуры заднелатеральной области.
• Резкая смена направления при фиксированной стопе: Когда стопа зафиксирована и тело совершает ротацию, боковые связки могут испытывать нагрузку наряду с менисками и крестообразными связками.
• Неконтролируемое приземление после прыжка: Если колено смещается внутрь или наружу во время приземления, на боковые связки может действовать ненормальная нагрузка.
• Скольжение или падение: Если стопа остаётся фиксированной и колено смещается в сторону, волокна связки могут растягиваться или разрываться.
• Дорожно-транспортное происшествие или высокоэнергетическая травма: Может привести к более сложным повреждениям, затрагивающим несколько связок, костей, сосудов и нервов.
• Повторяющиеся боковые нагрузки: В отличие от острого разрыва, повторяющиеся неконтролируемые движения могут способствовать болезненности связок и перенапряжению.

При повреждениях без контакта во время спорта важна разница в ротации между телом и стопой. При контактных повреждениях направление силы и степень сгибания коленного сустава в момент удара определяют, какие структуры будут повреждены. Тяжёлые повреждения при полном разгибании коленного сустава могут привести к повреждению, выходящему за пределы одних боковых связок.

Возможность продолжить игру или упражнения после травмы не исключает серьёзного повреждения. Отёк и мышечная защита могут нарастать со временем; потеря жидкости или ограничение движения, которые не очевидны сразу, могут стать более заметными позже. Хруст не доказывает, что была разорвана конкретная связка, но это признак травмы, требующий комплексного обследования.

Если колено повторно подворачивается после травмы, следует прекратить интенсивную деятельность. Колено должно защищаться так, как показано врачом или физиотерапевтом; если необходимо использовать вспомогательное устройство, следует научиться правильной технике нагрузки. Неправильная высота костылей или их использование может увеличить риск падения.

Каковы признаки и стадии повреждения боковой связки колена?

Частыми признаками повреждения боковой связки коленного сустава являются боль во внутренней или наружной части коленного сустава, болезненность по ходу связки, отёк, кровоподтёк, ограничение движения и ощущение подворачивания. Повреждения классифицируются на три степени. По мере увеличения степени структурное повреждение и механическая нестабильность, как правило, возрастают; однако уровень боли не всегда следует одной и той же прогрессии.

Локализация симптомов может дать подсказку о повреждённой связке. Повреждение медиальной боковой связки чаще всего вызывает болезненность во внутренней части коленного сустава, а повреждение латеральной боковой связки — болезненность с наружной стороны. Однако такие признаки, как боль по линии суставной щели, диффузный отёк или блокада, могут указывать на повреждение мениска или внутрисуставное повреждение.

После повреждения боковой связки коленного сустава может наблюдаться один или несколько из следующих признаков:

• Локализованная боль во внутренней или наружной части коленного сустава
• Болезненность по ходу связки при пальпации
• Отёк или кровоподтёк, развивающийся после травмы
• Затруднение при полном сгибании или выпрямлении коленного сустава
• Боль при ходьбе и подъёме по лестнице
• Ощущение подворачивания или скольжения при повороте
• Ощущение того, что колено раскрывается в сторону
• Ощущение разрыва, хруста или звук в момент травмы
• Блокада, ущемление или остановка движения в определённой точке
• Ощущение неустойчивости при нагрузке на конечность
• При повреждении латеральной боковой связки онемение или слабость, распространяющиеся на верхнюю часть стопы

Стадия	Изменение в связке	Вероятная клиническая картина
1-я степень	Лёгкое растяжение волокон; целостность сохранена	Могут быть локальная болезненность, ограниченный отёк и боль при движении. Боковая стабильность обычно сохранена.
2-я степень	Частичный разрыв волокон	Отёк, ограничение движения и боль при нагрузке могут быть выраженными. При контролируемом обследовании может определяться некоторая нестабильность.
3-я степень	Полный разрыв или отрыв от места прикрепления	Может наблюдаться выраженное раскрытие, подворачивание и неустойчивость. Рассматривается вариант повреждения нескольких связок.

Время возникновения отёка также помогает в оценке. Напряженный суставной отёк, развивающийся вскоре после травмы, может быть связан с кровоизлиянием в сустав или значительным внутрисуставным повреждением. Более ограниченный отёк, сосредоточенный вдоль линии связки, может сопровождать боковое повреждение связки. Это различие не заменяет клинического обследования или визуализацию.

Ограничение подвижности может быть результатом боли, отёка и мышечного спазма, но может также возникать из-за механического блокирования. Блокирование колена под определённым углом или повторяющееся заедание требует оценки мениска или другой структуры внутри сустава.

Снижение боли не указывает на то, что связка достигла адекватной механической прочности. Аналогично, сильная первоначальная боль не обязательно означает полный разрыв. Степень определяется путём совместной оценки механизма травмы, контролируемого теста стабильности, потери функции и результатов визуализации при необходимости.

Когда необходимо немедленно обратиться в учреждение здравоохранения?

Сильная или быстро нарастающая боль после травмы колена, деформация, неспособность опираться на ногу, неконтролируемое кровотечение или признаки нарушения кровообращения и функции нерва в конечности требуют срочной оценки. При кажущихся менее значительных повреждениях выраженный отёк, блокирование, изменения раны или признаки в икроножной мышце должны быть обследованы в тот же день. Достаточно одного или нескольких из следующих признаков.

Признаки, требующие немедленного вызова 112 или обращения в отделение неотложной помощи

Если присутствует какой-либо из следующих признаков, не следует ждать самостоятельного разрешения симптомов:

• Внезапная одышка
• Боль в груди
• Обморок
• Кровохарканье
• Быстрое сердцебиение
• Сильная боль, не соответствующая тяжести травмы, постоянная или быстро нарастающая
• Боль, явно усиливающаяся при пассивном движении
• Напряжённый отёк
• Новое онемение
• Новая слабость
• Холодность стопы или ноги
• Бледность или посинение
• Новая потеря чувствительности
• Неспособность двигать стопой или пальцами ног
• Новое спутанность сознания
• Невразумительная или необычная речь
• Возникает резкая боль
• Выраженная деформация
• Неспособность двигать коленом
• Неспособность опираться на ногу
• Открытая рана с видимой костью или распространением на глубокие ткани
• Неконтролируемое кровотечение

Боль, несоразмерная травме, выраженное усиление боли при пассивном движении, напряженный отёк, онемение или слабость могут свидетельствовать о синдроме компартмента. Это состояние требует срочного хирургического вмешательства. Не следует откладывать оценку, чтобы наблюдать действие болеутоляющего средства.

Вывих колена может казаться, что вправился самостоятельно. Тем не менее, может присутствовать повреждение кровеносных сосудов или нерва. Когда замечена холодность стопы, изменение цвета, онемение, потеря силы или разница в пульсе, то улучшение внешнего вида колена не является причиной откладывать оценку.

Внезапная одышка, боль в груди, обморок, кровохарканье или быстрое сердцебиение могут быть связаны с прогрессированием тромба в лёгкие. Новая спутанность сознания или невразумительная речь, даже без лихорадки, могут свидетельствовать о серьёзных состояниях, включая тяжёлую инфекцию.

Признаки, требующие оценки в тот же день

Медицинская оценка в тот же день целесообразна при наличии любого из следующих условий:

• Односторонний отёк ноги или икроножной мышцы
• Боль или напряжение в икроножной мышце
• Выраженный отёк колена, развивающийся быстро в первые часы
• Неспособность опираться на колено
• Выраженная неспособность согнуть или разогнуть колено
• Повторяющееся подворачивание или ощущение нестабильности при нагрузке
• Блокирование или механическое заедание колена
• Выраженная болезненность по линии связки или над костными выступами
• Новая потеря подвижности в момент травмы, сопровождаемая слышимым звуком
• Новая сильная боль после падения или удара
• Неспособность опираться на ногу после падения или удара
• Возрастающая краснота, тепло, отёк или выделения из раны
• Расхождение краёв раны
• Лихорадка 38°C или выше
• Стойкая лихорадка
• Озноб или общее ухудшение состояния

Краснота, повышение температуры, отёк или выделения из раны не следует ждать в ожидании развития лихорадки. Для лиц, перенёсших операцию, если в выписных рекомендациях указан более низкий порог лихорадки или рекомендуется более раннее контрольное обследование, действуют индивидуальные полученные инструкции.

Неспособность опираться на ногу, выраженная потеря подвижности и болезненность кости являются клиническими находками, учитываемыми при оценке необходимости рентгенографии. Они не устанавливают диагноз сами по себе. Решение о визуализации принимается совместно с учётом характера травмы, возраста, обследования и других находок.

Как диагностируется боковое повреждение связки колена?

Диагноз бокового повреждения связки колена ставится путём совместной оценки механизма травмы, локализации симптомов, физического обследования и, при необходимости, результатов визуализации. Врач проверяет медиальную и боковую стабильность колена, используя контролируемые тесты нагрузки. Рентгенография помогает выявить повреждение костей, а магнитно-резонансная томография помогает выявить повреждение связок и сопутствующие повреждения мягких тканей.

При сборе анамнеза уточняются направление удара, остаётся ли ступня фиксированной к земле, ротация колена, время начала отёка, способность ходить после травмы и наличие подворачивания колена. Предыдущие травмы колена, спортивная деятельность или профессиональные требования, а также принимаемые лекарства также могут повлиять на оценку.

Физическое обследование обычно включает следующие этапы:

• Внешний вид, выравнивание и отёк обоих коленей сравниваются.
• Оцениваются кровоподтёки, открытые раны и болезненность по линии связки.
• Проверяются надколенник, суставные щели и костные выступы.
• Исследуется активный объём движений колена и пассивный объём движений, выполняемый врачом.
• Медиальная и боковая связки оцениваются под контролируемой вальгусной и варусной нагрузкой.
• Тесты можно проводить с коленом в почти выпрямленном положении и в слегка согнутом положении; открытие в разных положениях даёт информацию об объёме повреждения (PMID 20439679).
• Проводятся надлежащие дополнительные тесты для передней и задней крестообразных связок и менисков.
• При боковом повреждении связки малоберцовый нерв оценивается путём проверки чувствительности стопы и силы определённых мышц.
• Пульсы стопы, цвет и температура сравниваются для оценки кровообращения.

В острой фазе сильная боль, отёк и непроизвольное защитное напряжение мышц колена могут снизить надёжность обследования. В таких обстоятельствах после исключения перелома, вывиха и повреждения сосудов-нерва можно спланировать защиту; контрольное обследование можно провести в зависимости от течения симптомов.

Метод	Вклад в диагностику	Ограничение
Рентген	Рентгенография	Исследует перелом, отделение костного фрагмента и смещение
Магнитно-резонансная томография (МРТ)	Позволяет одновременно оценить боковые связки, крестообразные связки, мениски, хрящ и костный отёк	Может оценивать боковые связки, крестообразные связки, мениски, хрящ и костный отёк вместе
Ультразвуковое исследование	Может исследовать структуру поверхностных связок и их поведение при контролируемом движении	Результат может быть затронут техникой применения и опытом оператора
Функциональная рентгенография	Может помочь сравнить боковое открытие в колене под контролируемой нагрузкой	Не требуется у каждого пациента; необходимы надлежащая техника и клинический контекст

МРТ не является обязательной при легких повреждениях латерального связочного комплекса. Если анамнез и физикальное обследование соответствуют изолированному повреждению низкой степени тяжести, можно выбрать первоначальное клиническое наблюдение. Когда подозревается значительная нестабильность, повреждение латеральной коллатеральной связки или постеролатерального отдела, наличие блокирования, выраженного отёка или повреждения нескольких связок, визуализация может уточнить объём обследования.

Повышение сигнала вокруг связки при визуализации не всегда указывает на клинически значимый разрыв. Особенно МР-признаки при поражении латеральной коллатеральной связки должны интерпретироваться вместе с клиническими данными болезненности и механической нестабильностью при обследовании (PMID 36996596).

Целью диагностического процесса является не только ответить на вопрос «есть ли повреждение связок?» Необходимо определить, является ли повреждение частичным или полным, локализацию разрыва, степень сохранения баланса коленного сустава под нагрузкой и наличие сопутствующих повреждений мениска, крестообразных связок, суставного хряща, костей, нервов или сосудов.

Как лечится повреждение латеральной связки коленного сустава?

Лечение повреждения латеральной связки коленного сустава определяется поражённой связкой, степенью повреждения, локализацией разрыва, степенью функциональной нестабильности коленного сустава и сопутствующими повреждениями. Значительная часть изолированных повреждений может управляться консервативно с использованием защиты, надлежащей поддержки, контролируемой нагрузки и физической терапии. Хирургическое вмешательство рассматривается при наличии сохраняющейся нестабильности или сложных повреждений.

Защита и управление нагрузкой в раннюю фазу

На начальном этапе целью является ограничение боли и отёка при предотвращении новых эпизодов подворачивания или латерального смещения. Вместо полной иммобилизации предпочтительна защита, соответствующая степени повреждения, и контролируемое движение. Объём нагрузки и использование поддержки должны определяться на основании результатов обследования.

• Движения, вынуждающие коленный сустав в латеральном направлении, и занятия спортом могут быть временно отменены.
• Холодную терапию следует применять через тонкую ткань с регулярной проверкой кожи.
• При поддержке ноги избегайте постоянного размещения высокой подушки под коленом и его согнутого положения.
• При необходимости можно использовать шарнирный ортез коленного сустава.
• Если нагрузка вызывает боль или ощущение нестабильности, может быть рекомендовано использование костылей.
• Высота вспомогательного средства передвижения и техника ходьбы должны быть продемонстрированы физиотерапевтом или врачом.
• Ходунки не должны использоваться на обычной лестнице; техника подъёма по лестнице должна быть обучена с использованием надлежащего поручня и рекомендуемого вспомогательного средства.

Холодную терапию не следует применять непосредственно на кожу. Если на коже развивается выраженная бледность, онемение или жжение, применение должно быть прекращено. У лиц с нарушениями чувствительности или кровообращения целесообразность холодной терапии должна быть оценена специалистом здравоохранения.

Обезболивание планируется с учётом заболеваний желудка, почек, печени и сердечно-сосудистой системы, риска кровотечения и других используемых лекарств. Назначенные обезболивающие, антикоагулянты, антибиотики или другие лекарства не должны начинаться, снижаться или отменяться по самостоятельному решению пациента.

В каких ситуациях применяется нехирургическое лечение?

Значительная часть изолированных повреждений медиальной коллатеральной связки может управляться нехирургическими методами. При повреждении латеральной коллатеральной связки нехирургическое наблюдение может рассматриваться в лёгких и механически стабильных случаях. Однако, поскольку повреждения латеральных структур могут сопровождаться повреждениями других связок, объём оценки может меняться.

Нехирургическое лечение может включать:

• Временное изменение активности, которая может усугубить повреждение
• Ортез коленного сустава на период и при условиях, определённых врачом
• Контролируемая нагрузка со вспомогательным средством при необходимости
• Прогрессивные упражнения на восстановление объёма движений в зависимости от боли и отёка
• Упражнения для повторной активации четырёхглавой и двуглавой мышц бедра
• Работа по улучшению контроля мышц бедра и кора
• Упражнения на баланс и проприоцепцию
• Переобучение характера ходьбы
• Постепенное добавление специфических для работы или спорта движений

Физическая терапия не сосредоточена исключительно на увеличении мышечной силы. Контроль латерального смещения коленного сустава, восстановление безопасного распределения нагрузки, предотвращение потери объёма движений и восстановление функциональности в повседневной деятельности также являются частями программы. Принципы реабилитации при изолированных и комбинированных повреждениях медиальной коллатеральной связки рассмотрены в валидированном обзоре (PMID 17135955).

Как стадия повреждения влияет на лечение?

Стадия повреждения	Состояние связки	Общий подход
1-я степень	Лёгкое растяжение волокон, целостность сохранена	Кратковременная защита, переносимое контролируемое движение и прогрессивные упражнения
2-я степень	Частичный разрыв, переменная степень нестабильности	Оценка необходимости ортеза, модификация нагрузки и структурированная физическая терапия
3-я степень	Полный разрыв или отрыв от места прикрепления	Нехирургическое наблюдение или хирургическая оценка в зависимости от локализации разрыва, стабильности коленного сустава и сопутствующих повреждений

Повреждение медиальной коллатеральной связки 3-й степени не означает автоматически хирургическое вмешательство. Важны локализация разрыва, положение тканей, баланс коленного сустава при контролируемом обследовании и наличие сопутствующего повреждения крестообразной связки. При повреждении латеральной коллатеральной связки и постеролатерального отдела дополнительно оценивается степень сохраняющейся нестабильности.

Когда рассматривается хирургическое лечение?

Операция не является первоначальным выбором при повреждениях латеральных связок. Сохраняющаяся значительная нестабильность несмотря на надлежащее нехирургическое лечение, неблагоприятная конфигурация разрыва для заживления или повреждение нескольких связок и суставных структур могут привести к рассмотрению хирургической оценки.

Условия, которые могут влиять на решение о хирургическом вмешательстве:

• Сохраняющееся значительное чувство подворачивания и механическая нестабильность в повседневной деятельности
• Отделение связки от её костного прикрепления и неудача заживления в надлежащем положении
• Повреждение постеролатеральных структур вместе с латеральной коллатеральной связкой
• Сопутствующее повреждение передней или задней крестообразной связки
• Наличие повреждения мениска, суставного хряща или кости
• Открытое повреждение
• Хроническая нестабильность, не пролеченная своевременно
• Высокий уровень латеральной стабильности, необходимой для работы или спортивных требований

Восстановление связки и реконструкция связки — это различные процедуры. При восстановлении целью является переприкрепление существующей связочной ткани к месту её прикрепления или восстановление её целостности. При реконструкции используется подходящий тканевый трансплантат для восстановления функции повреждённой связки. Выбор зависит от локализации повреждения, времени, прошедшего с момента повреждения, качества ткани и наличия других повреждений.

Хирургическое вмешательство сопряжено с рисками, включая инфекцию, кровотечение, повреждение сосудов или нервов, скованность сустава, тромбоз и лёгочную эмболию. Кроме того, связка может не заживить так, как ожидается, нестабильность может сохраниться, может развиться потеря объёма движений, повторное повреждение или необходимость дополнительной операции. Результаты хирургического вмешательства не могут быть гарантированы заранее.

Результаты любого хирургического или интервенционного вмешательства различаются от человека к человеку. План лечения персонализируется с учётом данных обследования, визуализации, требований повседневной функциональности и повреждений, сопутствующих повреждению связок.

Как планируется движение, упражнения и возвращение к спорту во время восстановления?

Восстановление и возвращение к спорту не следуют жёсткому расписанию; они планируются в соответствии с прогрессом в отношении боли, отёка, диапазона движений, силы мышц, баланса и качества движений. Нагрузка увеличивается постепенно. Упражнения на бег, прыжки, резкое замедление и смену направления начинают выполнять только после того, как предыдущие этапы будут завершены без появления нестабильности колена или значительного отёка.

Длительная неподвижность колена может способствовать скованности и потере мышечной массы. Возвращение к интенсивным движениям до полного восстановления связки может привести к повторной нагрузке на ткань. Поэтому количество движений, использование поддержки колена и пределы нагрузки должны применяться так, как указано врачом или физиотерапевтом.

Хотя этапы реабилитации могут различаться в зависимости от пациента, могут быть использованы следующие фазы:

1. Защита и контроль отёка: Движения, оказывающие боковую нагрузку на колено, ограничены. Обучают безопасному распределению веса и использованию вспомогательных средств.
2. Восстановление диапазона движений: Колено сгибается и разгибается контролируемым образом. Попытки достичь конечного положения с применением силы избегаются.
3. Восстановление мышечной активации: Четырёхглавая мышца, мышцы задней поверхности бедра и мышцы бедра работают при низкой нагрузке.
4. Сила и выносливость: Сопротивление постепенно увеличивается при сохранении качества движений.
5. Баланс и проприоцепция: Безопасный переход от поддерживаемого стояния к более сложным упражнениям на равновесие.
6. Функциональная нагрузка: Добавляются ходьба, контролируемые приседания, подъём по лестнице и лёгкий бег на подходящих поверхностях.
7. Спортивная подготовка: Упражнения на ускорение, замедление, прыжки, приземление и смену направления выполняются поэтапно.
8. Контролируемое участие: Интенсивность спортивной подготовки увеличивается; контактные виды деятельности оцениваются на более позднем этапе.

Если во время упражнения развивается острая боль сбоку, нестабильность, новое онемение или слабость, упражнение следует прекратить. Значительный отёк, хромота или ограничение движений в часы после упражнения или на следующий день могут указывать на слишком быстрое увеличение нагрузки. Программа должна быть пересмотрена с врачом или физиотерапевтом.

При выполнении упражнений на равновесие следует работать рядом с прочной опорной поверхностью и использовать рекомендуемое вспомогательное устройство для предотвращения падений. Упражнения на лестнице, упражнения на равновесие на одной ноге или прыжки не должны выполняться без предварительного обучения. Ходунки не используются на обычных лестницах; метод подъёма и спуска по лестнице обучается в соответствии с расположением поручней и допустимыми пределами нагрузки.

При принятии решения о возвращении к спорту учитываются следующие критерии:

• Отсутствие значительной боли в покое и при повседневной деятельности
• Отсутствие значительного отёка после упражнений
• Полный или функционально адекватный диапазон движений колена
• Адекватная сила мышц и выносливость в повреждённой ноге
• Отсутствие вальгусного отклонения колена при стойке на одной ноге и контролируемом приседании
• Отсутствие нестабильности при беге, замедлении и смене направления
• Контролируемое выполнение спортивных упражнений
• Уверенность в колене во время движения
• Оценка врача и физиотерапевта поддерживает возвращение

Для возвращения к спорту рекомендуется использовать функциональные критерии; только время, прошедшее с момента травмы, недостаточно для принятия решения (PMID 27543407). Симметричность между ногами в тестах силы или прыжков является полезной мерой, но также необходимо учитывать качество движений, контроль при утомлении и тип травмы. Ни один функциональный тест не гарантирует отсутствие повторной травмы.

При возвращении на площадку или к регулярным спортивным занятиям следующие задачи могут быть оценены в несколько этапов:

1. Нормальная и безхромая ходьба
2. Безопасное использование лестницы
3. Контролируемые двусторонние и односторонние приседания
4. Стабильная стойка на одной ноге
5. Лёгкий бег по ровной поверхности
6. Контролируемое ускорение и замедление
7. Упражнения на смену направления и соответствующие прыжки с приземлением
8. Спортивная подготовка
9. Контактное или полноценное участие

Если на любом этапе развивается медиальная или латеральная боль, нестабильность, хромота или повторный отёк, переход на следующий этап отложен. Нагрузка снижается, и результаты пересматриваются. Если была проведена операция, реабилитация варьируется в зависимости от выполненного восстановления или реконструкции, сопутствующих процедур и границ защиты тканей, установленных хирургом.

При возвращении к вождению время является не единственным фактором. Человек должен полностью контролировать автомобиль, безопасно садиться и вставать, выполнять экстренное торможение без боли или задержки и не находиться под воздействием лекарств, вызывающих сонливость или спутанность сознания. Лекарства не должны отменяться по собственному решению человека в целях вождения.

Часто задаваемые вопросы

Наиболее часто задаваемые вопросы о боковых связках колена касаются времени восстановления, того, что можно делать в ранний период, необходимости хирургического вмешательства и сроков возвращения к спорту. Ответы предоставляют общую схему; без знания степени повреждения связки, степени нестабильности колена, повседневных потребностей человека и любых сопутствующих травм невозможно определить персональное лечение или сроки возвращения.

Сколько времени заживает боковая связка колена?

Время восстановления зависит от степени травмы, вовлечения медиальной или латеральной связки, локализации разрыва и любых сопутствующих повреждений колена. Лёгкие растяжения могут заживать быстрее, тогда как полные разрывы и множественные повреждения связок требуют более длительной реабилитации. Решение о возвращении основывается не на времени, а на движении, стабильности и функциональных результатах.

Что помогает при боковой связке колена?

В ранний период могут быть полезны снижение нагрузок, оказывающих боковое напряжение на колено, надлежащее применение холода и использование поддержки по рекомендации. Распределение веса и уровень упражнений должны быть скорректированы в соответствии со степенью травмы. Если наблюдается значительный отёк, заклинивание, нестабильность, невозможность нагружать конечность, онемение или изменения кровообращения, необходимо обратиться к медицинской оценке, а не лечиться дома.

Как лечится повреждение медиальной боковой связки?

Значительная часть повреждений медиальной боковой связки можно лечить с помощью модификации деятельности, шарнирного коленного ортеза при необходимости, контролируемого распределения веса и прогрессивной физиотерапии. План варьируется в зависимости от того, частичный или полный разрыв связки, локализации разрыва и механического баланса колена. Если повреждена передняя крестообразная связка, мениск или кость, лечение оценивается отдельно.

Что вызывает боль сбоку колена?

Боль сбоку колена не всегда вызывается повреждением связки. Медиальная боль может быть связана с медиальной боковой связкой, менисском, сухожилиями или костными структурами; латеральная боль может быть связана с латеральной боковой связкой, менисском, подвздошно-большеберцовой полосой, сухожилиями или структурами вокруг малоберцовой кости. Если есть травма, отёк, заклинивание или нестабильность, причину следует установить при обследовании.

Необходима ли операция при повреждении латеральной боковой связки?

Не все повреждения боковой коллатеральной связки требуют хирургического вмешательства. При лёгких, изолированных и механически стабильных повреждениях можно рассмотреть защиту и реабилитацию. При наличии полного разрыва, значительной боковой нестабильности, вовлечения задненаружного угла или повреждения крестообразной связки может быть рассмотрено хирургическое лечение. Преимущества, риски и нехирургические варианты оцениваются индивидуально.

Когда начинать упражнения на связки колена?

Упражнения можно начинать после исключения переломов и острых нейроваскулярных повреждений и определения безопасного предела нагрузки на колено. На ранней стадии используются контролируемые движения и активация мышц; на последующих стадиях добавляются упражнения для развития силы, равновесия и функциональные тренировки. Тип упражнений, использование коленного бандажа и темп прогрессии должны быть продемонстрированы врачом или физиотерапевтом.

Повторяются ли повреждения боковых связок колена?

Возврат к спорту до полного заживления связки, сохраняющаяся механическая нестабильность, недостаточный мышечный контроль или новая травма могут способствовать повторному повреждению. Развитие силы, равновесия, контроля приземления и коррекция движений направлены на снижение риска; однако это не гарантирует предотвращение повторного повреждения. При наличии повторяющейся нестабильности план возврата к активности должен быть переоценён.

Данная информация предназначена только для информирования и не заменяет диагностику и лечение. Пожалуйста, обратитесь к врачу по поводу ваших симптомов.