Когда боль в колене серьёзна? Предупреждающие признаки

Резюме: Внезапный отёк, деформация, невозможность нагружать колено, блокирование, лихорадка или боль в колене, начавшаяся после травмы, должны быть оценены без промедления. Если тяжесть быстро нарастает или колено не может двигаться, может потребоваться скорая помощь. Расположение боли так же важно, как то, как она началась и какие другие симптомы присутствуют.

Боль в колене считается серьёзной, когда она указывает на состояние, требующее быстрой оценки, такое как перелом, инфекция, повреждение связок или менисков в суставе. Особенно боль, возникающая в результате падения, удара или внезапного движения поворота, если сопровождается явным отёком, ощущением нестабильности, ограничением движений или невозможностью нагружать конечность, нельзя откладывать.

Не вся боль в колене означает одно и то же. Боль в коленной чашечке при подъёме по лестнице отличается от изменения формы колена после травмы и требует различных приоритетов. Например, возраст 55 лет и старше является одним из критериев Ottawa Knee Rules, используемых при оценке необходимости прямой рентгенографии из-за риска перелома (PMID 37874571). По этой причине правильный вопрос не просто «Как проходит боль в колене?», а скорее «Как быстро требуется оценка каждого симптома?»

Что такое боль в колене и когда её следует воспринимать серьёзно?

Боль в колене — это боль и ограничение движений, возникающие в коленном суставе и окружающих тканях, включая кость, хрящ, связки, сухожилия или мышцы. Боль, начавшаяся после внезапной травмы, препятствующая нагрузке на конечность, с быстро нарастающим отёком или сопровождающаяся лихорадкой и покраснением, должна восприниматься серьёзно; постепенно ухудшающиеся симптомы также должны быть оценены без промедления.

Колено состоит из 3 основных отделов: внутренней и наружной большеберцово-бедренной областей и надколенниково-бедренной области, где коленная чашечка соприкасается с бедренной костью. Эту структуру сопровождают мениски, передняя и задняя крестообразные связки, коллатеральные связки, мышцы и сухожилия. По этой причине «боль в колене» не описывает единое заболевание, а представляет собой общий симптом различных проблем, поражающих разные ткани. (PMID 21540705 — Normal anatomy and biomechanics of the knee, 2011)

При оценке серьёзности боли следует учитывать следующие особенности:

• Как она началась: Боль, которая начинается внезапно после падения, удара или движения поворота, может быть связана с повреждением связок, менисков или костей.
• Нарушение функции: Невозможность нагружать колено, затруднения при ходьбе, невозможность выпрямить или согнуть колено или ощущение блокирования требуют оценки.
• Сопутствующие признаки: Явный отёк, изменение формы, покраснение, повышение температуры или лихорадка — это признаки, требующие более пристального внимания.
• Течение: Симптомы, которые не улучшаются при отдыхе, ухудшаются или значительно ограничивают повседневную активность, нельзя откладывать.
• Личный медицинский анамнез: Недавно перенесённая операция, наличие протеза коленного сустава, заболевание, повышающее риск инфекции, или история лечения, влияющего на иммунитет, могут изменить время проведения оценки.

Боль в коленной чашечке, которая появляется при подъёме по лестнице, приседании или после длительного сидения, часто связана с надколенниково-бедренной областью. Жалобы на мышцы и сухожилия, развивающиеся после чрезмерной нагрузки, также распространены. Напротив, если наблюдается внезапная потеря функции, быстро нарастающий отёк или признаки общего заболевания, не следует ожидать самостоятельного разрешения боли.

При оценке состояния способ начала боли, степень функциональности колена и сопутствующие симптомы имеют такое же значение, как и интенсивность боли. При острой и длительной боли в колене анамнез и физикальное обследование помогают определить, необходимо ли визуализирующее исследование и в каком направлении должен развиваться правильный подход. (PMID 37874571 — Evaluation and Treatment of Knee Pain: A Review, 2023)

Какие симптомы боли в колене требуют скорой оценки?

Явная деформация колена, открытая рана или неконтролируемое кровотечение; холодная, бледная или онемевшая стопа; невозможность нагружать конечность после травмы; и быстро нарастающий отёк — всё это требует скорой оценки. Лихорадка или общее ухудшение состояния, сопровождающие красное и горячее колено, также нельзя откладывать из-за риска инфекции сустава.

Симптомы, требующие звонка по номеру 112 или обращения в отделение неотложной помощи

Следующие признаки могут указывать на повреждение, затрагивающее не только коленный сустав, но и кровообращение, нервы или общее состояние человека:

• Потеря естественной формы колена после падения, дорожно-транспортного происшествия или спортивной травмы
• Открытая рана с видимой костью, неконтролируемое кровотечение или попадание инородного предмета
• Стопа на стороне травмы внезапно становится холодной, бледной или фиолетовой
• Выраженное онемение стопы, потеря чувствительности или невозможность шевелить пальцами
• Обморок, спутанность сознания или выраженное ухудшение общего состояния наряду с болью в колене
• Внезапная одышка, боль в груди, ощущение обморока или быстро развивающийся отёк одной ноги у человека, недавно перенёсшего операцию

При этих симптомах человека нельзя заставлять ходить, и не следует пытаться вручную вправить вывих или перелом. Если безопасная транспортировка невозможна, следует вызвать 112.

Состояния, требующие обследования в тот же день

Некоторые симптомы, хотя они могут не требовать неотложной помощи, не следует откладывать до следующего дня:

• Выраженный отёк колена в короткий срок
• Невозможность сделать даже несколько шагов или нести нагрузку на колено после травмы
• Блокада колена; невозможность полностью разогнуть ногу или согнуть её
• Выраженное покраснение вокруг колена, повышение температуры и болезненность
• Лихорадка 38°C и выше, сопровождающаяся ознобом, слабостью или теплой, припухшей коленью
• Быстрое усиление боли, включая боль в коленной чашечке, после падения или удара
• Недавно возникший отёк мышцы голени, напряжение или односторонний цветовой сдвиг
• Новое начало отёка, повышение температуры, выделение из раны или лихорадка у человека с протезом колена

Температура ниже 38°C не исключает инфекцию суставов. Инфекция может проявляться более мягкими симптомами, особенно у людей с ослабленным иммунитетом, пожилых людей и тех, кто недавно перенёс операцию на колене.

На что может указывать каждый симптом?

Картина симптомов	Почему не следует откладывать?	Когда обратиться за помощью
Деформация, открытая рана, холодная или онемевшая стопа	Возможен перелом, вывих, повреждение кровеносного сосуда или нерва	112 или отделение неотложной помощи
Красное, тёплое колено, лихорадка, озноб	Возможна инфекция сустава	В тот же день; отделение неотложной помощи, если общее состояние нарушено
Быстрый отёк после травмы и невозможность нести нагрузку	Возможны перелом, повреждение связок или кровотечение внутри сустава	В тот же день
Блокада колена	Возможна травма, механически блокирующая движение в суставе	В тот же день
Одышка или боль в груди после операции	Возможна неотложное состояние, такое как тромбоз лёгочной артерии	112
Новое выделение, повышение температуры и отёк вокруг протезного колена	Возможна периэндопротезная инфекция	В тот же день

При острой боли в колене решение принимается не только на основе тяжести боли; тип травмы, скорость развития отёка, подвижность сустава, кровообращение в стопе и сопутствующие системные симптомы оцениваются вместе. При осмотре в первую очередь исследуются чувствительные ко времени причины, такие как перелом, повреждение связок, инфекция и повреждение кровеносных сосудов или нервов.

Источник: PMID 37414429 — Acute knee pain (2023).

Какие серьёзные причины боли в колене?

Серьёзные причины боли в колене включают инфекцию сустава, перелом или вывих, крупные повреждения связок и мениска, запущенный остеоартрит, воспалительные ревматические заболевания и редко опухоли костей или мягких тканей. Тяжесть оценивается не только интенсивностью боли, но и типом травмы, лихорадкой, отёком, потерей подвижности и изменениями общего состояния.

Структурные повреждения после травмы

Боль, возникающая после падения, столкновения или внезапного скручивания колена, может быть связана с переломом, вывихом или повреждением связок. В частности, если имеется невозможность нести нагрузку, быстро развивающийся отёк или выраженные изменения формы колена, это свидетельствует о повреждении сверх простого мышечного растяжения.

Колено содержит 4 основные связки, способствующие стабильности сустава, и 2 мениска, помогающие распределять нагрузку. Разрыв связок, особенно передней крестообразной связки, или смещённый разрыв мениска могут привести к подвывиху колена или его блокаде. Для получения информации об анатомии и биомеханике колена: Normal anatomy and biomechanics of the knee (PMID 21540705).

Серьёзные травматические причины включают:

• Перелом костей вокруг колена
• Вывих коленной чашечки или коленного сустава
• Повреждение передней или задней крестообразной связки
• Повреждение наружной или внутренней боковой связки
• Разрыв мениска, блокирующий движение колена
• Одновременное повреждение нескольких связок

Инфекция и воспалительные заболевания суставов

Инфекция сустава — одна из причин боли в колене, требующей незамедлительной оценки. Боль может сопровождаться повышением температуры, покраснением, выраженным отёком, лихорадкой или ухудшением общего состояния. Симптомы могут проявляться по-разному у разных людей, поэтому отсутствие лихорадки не исключает инфекцию.

У человека с протезом колена новое начало отёка, боль в покое, изменения вокруг раны или выделение оцениваются на предмет периэндопротезной инфекции. Такое состояние может возникнуть в ранний послеоперационный период или развиться спустя длительное время после операции. Диагноз основывается не только на визуализации, но на осмотре, анализах крови и, если необходимо, анализе суставной жидкости. Для критериев периэндопротезной инфекции: The 2018 Definition of Periprosthetic Hip and Knee Infection: An Evidence-Based and Validated Criteria (PMID 29551303).

При ревматоидном артрите и других воспалительных ревматических заболеваниях боль в колене может сопровождаться продолжительной утренней скованностью, отёком в нескольких суставах или периодическими обострениями. Эти симптомы требуют иного подхода к оценке, чем механические причины боли в коленной чашечке.

Запущенный остеоартрит и повреждение поверхности сустава

Остеоартрит колена — это процесс, поражающий хрящ, а также кость, связки и окружающие мышцы. Боль, которая значительно нарушает ежедневную ходьбу, использование лестницы или ночной сон, или развитие изменений формы или потери подвижности в колене, может свидетельствовать об усилении влияния заболевания на функцию.

Тяжесть остеоартрита определяется не только рентгенографическими признаками износа. Осмотр, способность человека двигаться, течение боли и ограничения функции в повседневной жизни рассматриваются вместе. Для общего подхода к оценке и вариантам лечения боли в колене: Evaluation and Treatment of Knee Pain: A Review (PMID 37874571).

Менее распространённые, но важные причины, которые не следует упускать

Не вся боль в колене возникает непосредственно из коленного сустава. Заболевание тазобедренного сустава или вовлечение нервного корешка может привести к иррадиирующей боли в колено. В частности, если осмотр колена не объясняет боль, то при оценке учитываются тазобедренный сустав и поясничная область.

Менее распространённые, но важные причины включают:

• Опухоли, развивающиеся в костях или мягких тканях
• Нарушения кровообращения
• Боль, иррадиирующая в колено, вызванная сдавлением нервного корешка
• Боль, иррадиирующая из тазобедренного сустава
• Кровотечение внутри сустава
• Системные заболевания, поражающие иммунную систему

Боль, которая усиливается по ночам, сопровождается прогрессирующей или необъяснимой потерей веса и общим изменением состояния, требует исследования причины. Один симптом не устанавливает диагноз; правильная дифференциация проводится путём осмотра и необходимых исследований. Если рассматривается хирургическое вмешательство, планирование индивидуально, и результаты любой хирургической или интервенционной процедуры могут варьироваться от пациента к пациенту.

Что рассказывает расположение боли: область надколенника, передняя, задняя и боковая части

Расположение боли само по себе не определяет поражённую структуру, однако оно сужает спектр возможных причин. Боль над надколенником и в передней части колена часто связана с пателлофеморальными структурами; боль сзади — с сухожилиями или тканями позади колена; боль сбоку — с связками и окружающими мягкими тканями. Отёк, блокировка и история травмы помогают направить оценку.

О чём говорит боль в области надколенника и передней части колена?

Боль в области надколенника, особенно если она усиливается при спуске по лестнице, приседании или вставании после длительного сидения, может быть связана с пателлофеморальной болью. Это состояние оценивается совместно с распределением нагрузки вокруг надколенника и контролем мышц; диагноз не ставится только на основании того, где ощущается боль.

Боль в передней части может иметь разное значение в следующих ситуациях:

• Боль в надколеннике, усиливающаяся при лестнице и приседаниях: Может потребовать оценки пателлофеморального сустава и мышечного баланса вокруг него.
• Боль, ощущаемая непосредственно под надколенником: Может быть связана с перегрузкой связки надколенника, особенно часто встречается после активности, связанной с бегом и прыжками.
• Боль над надколенником, начавшаяся после падения: Исследуется на предмет возможной травмы кости, хряща или окружающих мягких тканей.
• Боль в передней части колена, сопровождаемая отёком и ограничением движения: Может потребовать более полной оценки, чем простой дискомфорт, связанный с нагрузкой.

При боли в области надколенно-бедренного сустава время начала симптомов, какие движения её усиливают и как боль изменяется после отдыха, столь же важны, как и локализация боли. При обследовании также учитывается контроль мышц бедра и ягодичной области.
Источник: PMID 30633480 — Patellofemoral Pain Syndrome (2019); PMID 31475628 — Patellofemoral Pain (2019).

Что может означать боль позади колена?

Боль позади колена может возникать по разным причинам: от растяжения мышц и сухожилий до скопления жидкости позади колена. Боль может быть отражённой от тазобедренного сустава или вызвана сдавлением нервного корешка в пояснице, распространяющейся на область колена, поэтому сосредоточение только на задней части колена не всегда правильно.

Следующие особенности помогают направить оценку:

• Ощущение натяжения или распирания при сгибании колена
• Болезненность в задней части, появляющаяся после упражнений
• Отёк, замеченный позади колена
• Боль, распространяющаяся на икру, или внезапное увеличение икры
• Боль в колене, появляющаяся одновременно с симптомами в области тазобедренного сустава или спины

Если боль позади колена сопровождается внезапным отёком икры, теплотой, изменением цвета или одышкой, не откладывайте; обратитесь за срочной медицинской помощью.

Как интерпретируется боль на внутренней и внешней сторонах колена?

Боль в боковой области оценивается в зависимости от того, расположена ли боль с внутренней или наружной стороны и как она началась. На внутренней стороне колена учитываются суставная щель, окружающие связки и сухожилия; на наружной стороне отмечаются латеральная коллатеральная связка и структуры, такие как подвздошно-большеберцовый тракт.

Локализация боли	Сопутствующий признак	Структуры, которые могут быть оценены
Медиальная (внутренняя) сторона	Ротация, смена направления или болезненность по суставной щели	Медиальная связка, медиальный отдел сустава и окружающие сухожилия
Латеральная (наружная) сторона	Чувство жжения, усиливающееся при беге, или ощущение повторяющегося трения	Подвздошно-большеберцовый тракт и латеральные мягкие ткани
Латеральная сторона, после травмы	Боковое смещение колена и ощущение нестабильности	Латеральная коллатеральная связка и прилежащие структуры
Распространённая боль с боку	Отёк, ограничение движения или затруднение при опоре на ногу	Различные структуры внутри и вокруг сустава

Колено поддерживается 4 основными связками, которые помогают поддерживать равновесие во время движения. Однако не всякая боль, ощущаемая в боковой части, указывает на повреждение связок; при осмотре учитываются локализация болезненности, стабильность колена и механизм травмы.
Источник: PMID 21540705 — Normal anatomy and biomechanics of the knee (2011); PMID 29443704 — Lateral Collateral Ligament Injury About the Knee: Anatomy, Evaluation, and Management (2018); PMID 32514741 — Ultrasound of iliotibial band syndrome (2020).

Следует также отмечать смещение боли, распространяется ли она из одной точки по всему колену или меняется ли при движениях в тазобедренном суставе и голеностопе. Карта боли — важный признак; диагноз определяется интерпретацией этой карты вместе с историей травмы, симптомами, результатами осмотра и, при необходимости, результатами визуализации.

Как различаются повреждения связок, менисков и мышц?

Повреждения связок, менисков и мышц различаются путём совместной оценки того, как они произошли, расположения боли, времени появления отёка, ощущения блокировки или подворачивания ноги, и результатов осмотра. Нестабильность типична для повреждения связки; боль по суставной щели с ощущением заклинивания при повреждении мениска; и локализованная болезненность, усиливающаяся при движении или сокращении мышцы при повреждении мышцы-сухожилия.

Почему важно то, что произошло в момент травмы?

Нагрузка, которую получило колено, даёт первый намёк на то, какая ткань могла быть повреждена:

• Повреждение связок: Может произойти в результате скручивания колена при неподвижной стопе, резкого изменения направления или насильственного бокового отклонения колена. В момент травмы может ощущаться 'разрыв' или 'щелчок'. Человек может испытывать опасение, что колено подведёт во время ходьбы.
• Повреждение мениска: Боль, возникающая при приседании, скручивании или разгибании под нагрузкой, является типичной. Могут наблюдаться болезненность по внутренней или внешней суставной щели колена, ощущение заклинивания и ограничение диапазона движения.
• Повреждение мышцы или сухожилия: Боль в определённой точке развивается после бега, прыжков, резкого ускорения или чрезмерного растяжения. Боль обычно усиливается при сокращении или растяжении повреждённой мышцы.

Как сравниваются симптомы?

Признаки	Повреждение связки	Повреждение мениска	Повреждение мышцы-сухожилия
Общий механизм возникновения	Ротация, боковое смещение, внезапная смена направления	Ротация или приседание под нагрузкой	Внезапное сокращение мышцы, ускорение, прыжок, чрезмерное растяжение
Локализация боли	По ходу поражённой связки; передняя, внутренняя или наружная сторона колена	По внутренней или наружной суставной щели	Более локализованная область над мышцей или сухожилием
Сопутствующее ощущение	Подворачивание ноги, нестабильность	Заклинивание, блокировка, ощущение трения	Тянущая боль, жжение или боль при сокращении мышцы
Отёк	Может развиться в течение первых нескольких часов при некоторых серьёзных повреждениях	Может быть замечен в течение нескольких часов или на следующий день	Может быть видна поверхностная припухлость или синяк
Связь с движением	Может усиливаться при смене направления и боковой нагрузке	Может усиливаться при приседании, повороте и полном сгибании колена	Может усиливаться при активном использовании повреждённой мышцы

Повреждения связок классифицируются клинически как 1, 2 и 3 степень. Такая классификация отражает степень повреждения волокон и уровень нестабильности в коленном суставе. При оценке повреждений боковых связок особое внимание уделяется механизму повреждения, локальной болезненности и тестам при физическом обследовании, оценивающим боковую стабильность. Источник: PMID 29443704 — Lateral Collateral Ligament Injury About the Knee: Anatomy, Evaluation, and Management (2018).

Являются ли блокировка и ограничение движения из-за боли одним и тем же?

При истинной блокировке коленный сустав остаётся зафиксированным под определённым углом из-за механического препятствия и не может полностью разогнуться. При ограничении движения, связанном с болью, человек не может завершить движение, поскольку сознательно защищает сустав от боли. Это различие важно при оценке состояния мениска; однако для его подтверждения необходимо ортопедическое обследование.

Следующие признаки требуют срочного обследования:

• Невозможность опираться на колено после травмы
• Заметный отёк в течение первых нескольких часов
• Повторяющаяся нестабильность коленного сустава
• Блокировка, препятствующая полному разгибанию
• Деформация в области надколенника
• Заметная мышечная слабость или невозможность активного разгибания колена

При физическом обследовании оценивается целостность связок, проводятся менисковые тесты, определяется мышечная сила и объём движений. При необходимости рентгенография используется для оценки повреждений костей, а магнитно-резонансная томография — для детальной визуализации связок, менисков и других мягких тканей. Необходимость в визуализации определяется механизмом повреждения и результатами физического обследования. Источник: PMID 37874571 — Evaluation and Treatment of Knee Pain: A Review (2023).

Как осуществляется диагностический процесс при боли в колене?

Диагностический процесс при боли в колене начинается с анамнеза и физического обследования; визуализация не назначается в одинаковом порядке всем пациентам. Врач оценивает начало боли, наличие травмы, отёк, блокировку и способность опираться на ногу. На основании результатов выбираются рентгенография, УЗИ или МРТ; при подозрении на инфекцию или воспаление могут быть назначены анализы крови и анализ синовиальной жидкости.

На что обращают внимание при сборе анамнеза и физическом обследовании?

Важен не только характер боли, но и её локализация. Боль, возникшая после резкого поворота, оценивается не так же, как боль в надколеннике, которая нарастала в течение месяцев. При обследовании обычно оцениваются следующие моменты:

• Боль спереди, сзади, с внутренней или внешней стороны колена
• Возникла ли жалоба в результате травмы или перегрузки
• Наличие отёка, покраснения, повышения температуры или ограничения движения
• Нестабильность коленного сустава, ущемление или блокировка
• Нестабильность или болезненность связок
• Мышечная сила, походка и объём движений в коленном суставе
• Возможность боли, иррадиирующей в колено из области бедра, голеностопного сустава или поясницы

Интенсивность боли можно регистрировать при наблюдении с помощью шкалы от 0 до 10. Однако этот показатель сам по себе не позволяет поставить диагноз; он должен интерпретироваться вместе с результатами обследования и функциональными нарушениями. Систематическая оценка боли в колене рассматривается в обзоре 2023 года Evaluation and Treatment of Knee Pain: A Review (PMID 37874571).

Какой метод визуализации используется и когда?

Выбор метода визуализации зависит от конкретного вопроса, на который нужно получить ответ при обследовании. Не все случаи боли в колене требуют немедленного проведения МРТ.

Метод	Когда это обычно оценивается?
Рентген	При подозрении на перелом, остеоартроз, сужение суставного пространства или костные изменения
УЗИ	Оценка поверхностных сухожилий, скопления жидкости и некоторых проблем с мягкими тканями
МРТ	Детальная оценка менисков, передней или задней крестообразной связки, хряща и других мягких тканей
КТ	Случаи, когда требуется оценка сложных переломов и детальная визуализация костной структуры

Например, боль в надколеннике, усиливающаяся при подъёме по лестнице или после длительного сидения, может направить обследование на оценку пателлофеморальных структур. Напротив, хруст при травме, быстрое развитие отёка и нестабильность коленного сустава могут потребовать оценки повреждения связок.

Почему назначаются анализы крови или анализ синовиальной жидкости?

Если в колене наблюдаются значительное тепло, покраснение, лихорадка или необъяснимый сильный отёк, обследование не ограничивается только визуализацией. Анализы крови могут помочь выявить воспаление или инфекцию. При необходимости синовиальная жидкость, полученная из сустава, может быть проверена на наличие инфекции, кровотечения или отложений кристаллов.

Взятие образца синовиальной жидкости не является стандартной процедурой для всех пациентов; решение принимается на основе клинических данных. Результаты любого хирургического или инвазивного вмешательства могут варьировать от человека к человеку. Диагноз ставится не на основе одного результата теста, а на основе комплексной оценки анамнеза, физического обследования, визуализации и, при необходимости, лабораторных данных.

Варианты лечения и когда рассматривается хирургия?

Хирургия становится актуальной при боли в колене, когда совместно оцениваются диагноз, повреждение тканей, функция коленного сустава и ответ на консервативное лечение. Упражнения, физиотерапия, управление нагрузкой и подходящие инвазивные методы являются частью лечения. Однако при блокировке, значительной нестабильности, прогрессирующем повреждении суставных поверхностей или острых травмах, требующих восстановления, время хирургического вмешательства не откладывается.

План лечения составляется не только на основе интенсивности боли. Подъём по лестнице, приседание, ходьба, ночной сон и ограничения в трудовой деятельности оцениваются вместе с результатами обследования и визуализации. Например, боль, описанная как 7 по шкале 0–10, важна, но у двух человек с одинаковым баллом могут быть разные причины — повреждение связок, боль в надколеннике или остеоартрит — и поэтому им может потребоваться разное лечение.

Консервативные методы лечения в зависимости от диагноза могут включать:

• Временное снижение нагрузки на колено и адаптация движений, усиливающих боль
• Персональные упражнения для улучшения мышечной силы, подвижности суставов и равновесия
• Физиотерапия и постепенная программа активности
• При необходимости брейсирование, трость или другие вспомогательные устройства
• Варианты медикаментозного лечения или инъекций по рекомендации врача
• Контролируемое возвращение к спорту в случаях боли после перегрузки

При остеоартрите бедра или коленного сустава физиотерапия — это плановый процесс, который одновременно решает проблемы движения, силы и функционального дефицита. Этот подход также рассматривается в A clinical practice guideline for physical therapy in patients with hip or knee osteoarthritis (2020, PMID 32643252). Тип и интенсивность упражнений определяются причиной боли, степенью функциональной потери и любыми сопутствующими заболеваниями.

Ситуации, при которых хирургия становится приоритетной, обычно включают:

• Повторяющаяся нестабильность коленного сустава и потеря уверенности при движении в повседневной жизни
• Истинная блокировка, связанная со свободными телами в суставе или повреждением мениска
• Выраженная нестабильность, сопровождающая полный разрыв связок
• Смещённый перелом, травма, затрагивающая суставную поверхность, или разрыв сухожилия
• Постоянное ограничение движений и потеря функции, сопровождающие прогрессирующую потерю хряща
• Выраженное ограничение повседневной деятельности несмотря на проведённое консервативное лечение надлежащей продолжительности и объёма
• Подозрение на инфекцию или быстро ухудшающееся послеоперационное состояние

Хирургический метод определяется диагнозом. Восстанавливаемые разрывы менисков могут быть отремонтированы; повреждения связок могут быть реконструированы; отдельные проблемы хряща могут быть решены с помощью сохраняющих сустав вмешательств. При развитом повреждении сустава рассматриваются остеотомия или замена коленного сустава; возраст, костная структура, деформация, ожидания активности и то, какие области сустава поражены, анализируются совместно.

Обнаружение разрыва при магнитно-резонансной томографии само по себе не означает, что требуется операция. Аналогично, обнаружение остеоартроза на рентгенограмме само по себе не определяет время протезирования. Решающий момент заключается в том, поддерживает ли результат визуализации ту же клиническую картину, что и данные осмотра, симптомы и функциональные нарушения. Оценка боли в коленном суставе и рассмотрение вариантов лечения в этом более широком контексте изучаются в исследовании Evaluation and Treatment of Knee Pain: A Review (2023, PMID 37874571).

При любом хирургическом или интервенционном вмешательстве результаты варьируются от человека к человеку. Метод и время определяются в соответствии с диагнозом, общим состоянием здоровья, повреждением тканей и личными функциональными целями.

Как защитить колено в повседневной жизни и когда вернуться к упражнениям

Колено защищается в повседневной жизни путём временного снижения движений, которые усиливают боль, постепенного увеличения нагрузки и выполнения индивидуализированных упражнений для укрепления мышц бедра и ягодиц. Возврат к упражнениям должен быть постепенным, если во время отдыха нет значительной боли, отёк не увеличивается и вернулись движения в колене и уверенность в опоре на вес. При новой травме или тревожных признаках сначала необходима оценка.

Как регулируется нагрузка при повседневных движениях?

Защита колена не означает полное прекращение движения. Длительная неподвижность может снизить мышечную силу; настойчивость в работе с той же нагрузкой несмотря на боль может увеличить жалобы. Правильный подход — это поддержание баланса между повседневной нагрузкой и реакцией колена.

• Вместо длительного нахождения в одной позе делаются короткие перерывы на движение через регулярные промежутки.
• Если приседание, стояние на коленях и использование лестницы увеличивают боль в коленной чашечке, частота этих движений временно снижается.
• По лестнице не спешат; при необходимости используется поддержка за перила.
• Переносимая нагрузка распределяется поровну между обеими руками. При подъёме тяжёлого предмета туловище поворачивается, чтобы избежать внезапной нагрузки на колено.
• Обувь должна соответствовать поверхности, быть сбалансированной и обеспечивать надлежащую поддержку стопы.
• Перед упражнением выполняется краткая разминка, например ходьба в медленном темпе; интенсивность упражнения не увеличивается внезапно.

Особенно при пателлофеморальной боли, то есть боли, ощущаемой вокруг коленной чашечки или в передней части колена, важно контролировать не только само колено, но и мышцы бедра и ягодиц. Выбор упражнения регулируется в соответствии с локализацией боли, наличием повреждения связок или менисков и потребностями человека в повседневном движении. Этот подход также рассматривается как один из основных компонентов индивидуализированного упражнения в руководстве физической терапии при остеоартрите тазобедренного или коленного сустава.
PMID 32643252 — A clinical practice guideline for physical therapy in patients with hip or knee osteoarthritis (2020)

Какие признаки указывают на готовность вернуться к упражнениям?

Календарь не является единственным показателем для возврата. Два человека с одной и той же травмой могут восстановить мышечную силу, отёк и контроль движения в разные сроки. Перед началом или увеличением упражнения следующие признаки оцениваются совместно:

• Отсутствие значительной боли во время отдыха
• Отёк не развивается и не увеличивается после ходьбы
• Нет значительной потери разгибания и сгибания колена по сравнению с предыдущим днём
• Способность нести вес без хромоты
• На лестнице, при сидении и вставании и при коротких прогулках колено не ощущается так, как будто оно подведёт
• Нет значительной разницы в контроле между правой и левой ногой
• Жалобы не ухудшаются постоянно после упражнения

Боль можно записать по шкале 0–10 перед упражнением, сразу после него и в течение следующих 24 часов. Здесь изменение во времени более важно, чем одно число. Например, если лёгкий дискомфорт при ходьбе на следующий день усиливается с отёком, хромотой или потерей движения, это указывает на то, что нагрузка была увеличена слишком быстро.

Как планируется увеличение нагрузки?

При возврате к упражнениям продолжительность, скорость, сопротивление и количество повторений не увеличиваются одновременно. Сначала достигается контролируемое движение на ровной поверхности; затем увеличивается продолжительность, а после этого добавляется работа, требующая смены темпа и изменения направления.

1. Начните с движений суставов и активации мышц, которые не увеличивают боль значительно.
2. Попытка короткой ходьбы низкого темпа на ровной поверхности.
3. Если колено реагирует надлежащим образом, продолжительность ходьбы постепенно увеличивается.
4. На следующем этапе добавляются контролируемые движения со стула, упражнения на баланс и упражнения на укрепление.
5. Бег, прыжки и внезапные изменения направления рассматриваются, когда можно выполнять ходьбу без отёка и базовые упражнения на укрепление.
6. При возврате к специфичным для вида спорта движениям качество движения и контроль колена контролируются перед скоростью.

Не каждый дискомфорт при упражнении означает повреждение. С другой стороны, резкая боль, подгибание колена, блокирование, новый отёк или значительное ограничение движения — это не признаки «продолжайте». В такой ситуации нагрузка снижается и проводится ортопедическое или физиотерапевтическое обследование. Если невозможно нести вес после новой травмы или если развиваются ранее описанные тревожные признаки, перед попыткой упражнения следует обратиться за медицинской оценкой.

Часто задаваемые вопросы

Когда боль в колене опасна?

Если к боли в колене присоединяются внезапный и выраженный отёк, покраснение, увеличение тепла, лихорадка, деформация, неспособность нести вес или блокирование колена, это должно быть оценено без промедления. Звук щёлчка во время травмы, подгибание колена или холодная и немеющая стопа могут указывать на повреждение связок, костей, нервов или кровеносных сосудов. Если односторонний отёк ноги развивается с одышкой или болью в груди, следует позвонить 112 или обратиться в службу скорой помощи.

Какие заболевания вызывают боль в колене?

Боль в колене может возникать из различных причин, включая остеоартрит, повреждения менисков и связок, пателлофеморальную боль, проблемы с сухожилиями, бурсит, ревматологические заболевания и инфекцию. Боль, исходящая из области бедра или нижней части спины, также может быть отнесена к колену. Окончательный диагноз причины не может быть установлен без совместной оценки локализации боли, способа её начала, отёка и ограничения движения.

Что вызывает боль в колене во время беременности?

Боль в коленях во время беременности обычно связана с увеличением нагрузки на тело, изменениями осанки и походки, а также гормональными изменениями, влияющими на соединительную ткань. Боль в передней части колена или под коленной чашечкой может усиливаться при подъёме по лестнице, длительном сидении и приседаниях. Если появляется внезапный отёк, покраснение, повышение температуры одной ноги или боль в икре, требуется медицинская оценка в тот же день; при одышке или боли в груди следует обратиться в скорую помощь.

Вызывает ли боль в колене лихорадку?

Боль в колене сама по себе не вызывает лихорадку; однако лихорадка в сочетании с покраснением, горячестью и отёком колена может указывать на инфекцию или воспаление. Особенно если в анамнезе недавняя операция, инъекция или открытая рана, требуется оценка в тот же день. При высокой температуре, ознобе или общем ухудшении состояния следует обратиться в отделение неотложной помощи.

К какому отделению обратиться при боли в колене?

Первичное обследование при боли в колене обычно проводится в отделении ортопедии и травматологии. В зависимости от результатов обследования может быть запрошено мнение специалистов по физиотерапии и реабилитации, ревматологии или других специальностей. При наличии значительной травмы, деформации, невозможности нести нагрузку, быстро нарастающего отёка или горячего, красного колена с лихорадкой необходимо срочное обследование без ожидания амбулаторного приёма.

Является ли серьёзной боль в колене при приседании или в молодом возрасте?

Боль в колене при приседании или в молодом возрасте не всегда указывает на серьёзное повреждение; она может быть связана с пателлофеморальной болью, дисбалансом мышц, перегрузкой и техникой выполнения упражнений. Однако если наблюдается блокировка колена, подвывих, значительный отёк, травма в анамнезе или ограничение движений, необходимо обследование. После определения причины боли надлежащие упражнения и управление нагрузкой должны быть индивидуализированы.

Этот раздел предназначен в целях общей информации и не заменяет медицинское обследование и индивидуальное планирование диагностики или лечения.